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危重病历讨论范文

一、病例信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

住院号：[具体住院号]

入院日期：[入院年月日]

讨论日期：[讨论年月日]

二、病例汇报

（一）主诉

反复胸痛[X]年，再发加重[X]小时。

（二）现病史

患者于[X]年前开始出现反复胸痛，多于劳累或情绪激动后发作，疼痛位于胸骨后，呈压榨性，持续约[X]分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。此次于[具体时间]前无明显诱因下胸痛再发，程度较前明显加重，持续不缓解，伴大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物，无放射痛、黑矇、晕厥等，遂由家人送至我院急诊。

（三）既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可；有2型糖尿病病史[X]年，口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等其他重大疾病史，否认药物及食物过敏史。

（四）个人史

吸烟[X]年，[X]支/日，未戒烟；少量饮酒。

（五）家族史

父亲死于心肌梗死，母亲患有高血压、糖尿病。

（六）体格检查

T：[具体体温]℃，P：[具体心率]次/分，R：[具体呼吸频率]次/分，BP：[具体血压值]mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，精神差。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

（七）辅助检查

1.心电图：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现，V1-V5导联ST段弓背向上抬高[具体抬高数值]mV。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）：[具体数值]ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）：[具体数值]U/L（正常参考值0-25U/L）。

3.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%。

4.凝血功能：PT[具体数值]秒，APTT[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

5.血糖：[具体血糖值]mmol/L。

6.肝肾功能、电解质基本正常。

（八）入院诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）

心功能KillipⅠ级

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

（九）治疗经过

患者入院后立即给予吸氧、心电监护、卧床休息，嚼服阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷片300mg，静脉注射普通肝素钠5000U，随后以1000U/h持续静脉泵入。积极完善术前准备，于入院后[具体时间]行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支近段完全闭塞，予以球囊扩张后植入支架1枚，术后血管再通，TIMI血流3级。术后继续给予阿司匹林肠溶片100mg/d、氯吡格雷片75mg/d双联抗血小板，低分子肝素钙皮下注射抗凝，阿托伐他汀钙片20mg/d调脂稳定斑块，美托洛尔缓释片控制心室率，雷贝拉唑钠肠溶片保护胃黏膜等治疗。但术后患者仍感胸痛，程度较前减轻，且出现呼吸困难，伴咳粉红色泡沫痰，考虑急性左心衰竭，立即给予呋塞米静脉注射、吗啡皮下注射、硝酸甘油静脉滴注等治疗，症状有所缓解。

三、讨论目的

目前患者病情危重，虽然PCI术后血管再通，但仍存在胸痛、急性左心衰竭等情况，本次讨论旨在分析患者病情变化原因，制定下一步治疗方案，评估患者预后。

四、讨论内容

（一）病情分析

1.管床医生发言

患者为老年男性，有高血压、糖尿病、吸烟等多种心血管危险因素，此次因急性广泛前壁心肌梗死入院，急诊PCI手术成功开通梗死相关血管，但术后仍有胸痛及急性左心衰竭表现。考虑胸痛原因可能为：一是PCI术后血管再灌注损伤，导致心肌顿抑，引起胸痛；二是可能存在残余狭窄或其他血管病变未处理，导致心肌缺血持续存在。急性左心衰竭的发生可能与大面积心肌梗死导致心肌收缩力急剧下降，心脏泵血功能严重受损有关，虽然PCI开通了梗死相关血管，但心肌已经发生不可逆损伤，心功能短期内难以恢复。

2.心内科A医生发言

同意管床医生的分析。再灌注损伤是PCI术后常见的并发症之一，它是指心肌在缺血一段时间后恢复血流灌注，反而导致心肌细胞损伤进一步加重的现象。再灌注损伤可引起心肌顿抑、心律失常、微血管阻塞等，从而导致胸痛、心功能恶化等情况。对于该患者，除了再灌注损伤和残余狭窄外，还应考虑到血栓形成的可能。虽然术中血管再通，但术后仍可能有血栓形成，导致血管再次堵塞或血流缓慢，引起心肌缺血。建议复查冠状动脉造影，明确血管情况。

3.心内科B医生发言

患者有高血压、糖尿病病史，长期的高血压和高血糖可导致血管内皮功能受损，加速动脉粥样硬化的进程。在急性心肌梗死发生后，应激状态下血糖和血压可能进一步升高，加重心肌损伤和心脏负担。