中医病理诊断报告中医术语规范制度​.doc

中医病理诊断报告中医术语规范制度?

一、目的

为规范中医病理诊断报告中的中医术语使用，确保诊断报告的准确性、一致性和专业性，提高中医诊断水平，保障医疗质量与患者安全，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有从事中医病理诊断工作的医务人员，以及出具的各类中医病理诊断报告。

三、术语选用原则

1.遵循权威标准

-中医术语的选用应严格遵循国家及中医药行业发布的权威标准，如《中医基础理论术语国家标准》《中医诊断学名词术语》等。对于尚无国家标准的术语，可参考行业内广泛认可的教材、学术著作及权威专家共识。

-引用经典古籍中的术语时，需确保其含义明确，并在报告中必要时进行适当注释，以方便不同专业背景人员理解。

2.准确恰当表达

-选用的中医术语应能够准确、恰当地表达病理诊断的结果和病情特征。避免使用模糊、歧义或容易引起误解的术语。

-在描述疾病症状、体征、病机等方面，要根据患者的实际情况选择最能反映病情本质的术语，确保诊断报告的科学性和可靠性。

3.一致性与连贯性

-同一份诊断报告中，对于相同或相似的病理情况，应使用一致的中医术语。不同医生出具的诊断报告，在描述同类疾病或病理特征时，也应保持术语的一致性。

-术语的使用要与报告整体的逻辑结构和语言表达相连贯，使诊断报告内容通顺、层次分明，符合医学思维和语言习惯。

四、术语使用规范

1.病名诊断术语

-病名诊断应采用标准的中医病名。对于一些西医疾病有相对应中医病名的，优先使用中医病名进行诊断。如“感冒”“咳嗽”“眩晕”等。

-当中医病名不能完全涵盖西医疾病的特征时，可以在中医病名后括号注明西医病名，如“消渴（2型糖尿病）”。

-对于少见或新出现的疾病，尚无标准中医病名的，可依据中医理论进行合理命名，并在诊断报告中简要说明命名依据。

2.证候诊断术语

-证候诊断应综合四诊信息，依据中医辨证理论进行准确判断。使用规范的证候术语，如“风寒犯肺证”“肝郁气滞证”“脾胃湿热证”等。

-在描述证候时，要详细列出支持该证候诊断的主要症状、体征及舌象、脉象等依据。证候诊断应完整、准确，避免遗漏重要信息。

-对于复杂病情涉及多种证候的情况，应按照主次顺序依次列出证候名称，并说明证候之间的关系及演变趋势。

3.症状与体征术语

-症状和体征的描述应使用规范的中医术语。如“发热”“恶寒”“头痛”“口苦”“苔黄腻”“脉弦数”等。

-对于一些难以用单一中医术语准确描述的症状或体征，可以结合现代医学的表述方法进行补充说明，但要明确区分中医术语与西医术语。例如，“胃脘部触及肿块（西医检查提示胃占位性病变）”。

-症状和体征的记录要客观、详细，包括症状的性质（如胀痛、刺痛、隐痛等）、程度（如轻微、中度、重度等）、发作频率、持续时间等信息。

4.病机术语

-病机分析应运用规范的中医病机术语，如“邪正盛衰”“阴阳失调”“气血失常”“脏腑功能失调”等理论进行阐述。

-病机术语的使用要紧密结合患者的病情和诊断结果，准确分析疾病发生、发展的内在机制。病机分析应简洁明了，逻辑严谨，能够为治疗方案的制定提供理论依据。

五、报告书写要求

1.格式规范

-中医病理诊断报告应具备统一的格式，包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、就诊科室、住院号等）、诊断日期、病情摘要、中医病名诊断、证候诊断、病机分析、建议等内容。

-各部分内容应层次分明，使用规范的标题和序号进行标注。报告文字应清晰、工整，避免涂改。如有修改，应由报告书写者在修改处签字并注明修改日期。

2.语言表达

-诊断报告的语言应简洁、准确、规范，避免使用口语化、随意性的表述。语句通顺，标点符号使用正确。

-避免使用生僻、晦涩的词汇和修辞手法，确保报告内容能够被同行及相关医务人员准确理解。在引用中医经典语句或理论时，要进行适当的白话文解释。

3.审核与签字

-诊断报告完成后，必须经过上级医师或具有资质的审核人员审核。审核内容包括术语使用是否规范、诊断是否准确、病机分析是否合理、报告格式是否符合要求等。

-审核通过后，报告书写者和审核人员应在报告上签字确认。审核人员对报告的准确性和规范性负有审核责任。

六、培训与考核

1.培训计划

-医院定期组织中医病理诊断术语规范的培训活动，培训对象包括从事中医病理诊断工作的医师、技师及相关实习人员。

-培训内容包括国家及行业标准的中医术语解读、中医诊断学相关知识、术语在实际诊断报告中的应用等。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟报告书写等多种形式。

2.考核