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病区护理查房记录【范本模板】

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[具体日期]

科室：[科室名称]

诊断：[具体疾病诊断]

二、护理查房过程

（一）责任护士汇报病史

患者于[入院日期]因“[主要症状]”收入本科室。既往有[既往病史]，个人史无特殊，家族史无遗传性疾病倾向。入院时生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志清，精神可，[专科情况描述，如伤口情况、肢体活动等]。

入院后完善各项检查，[列举主要检查项目及结果，如血常规示血红蛋白[X]g/L，白细胞[X]×10?/L；生化检查示肝功能、肾功能指标情况；影像学检查如X线、CT结果等]。目前治疗方案为[详细列出所用药物名称、剂量、用法，如给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日两次抗感染；奥美拉唑40mg静脉滴注，每日一次护胃等]，并采取了[护理措施，如一级护理、禁食、吸氧等]。

目前患者存在的主要护理问题有：

1.疼痛：与[疾病相关原因，如手术创伤、炎症刺激等]有关。

2.焦虑：与担心疾病预后及住院费用有关。

3.潜在并发症：[列举可能出现的并发症，如出血、感染、深静脉血栓等]。

4.自理能力缺陷：与[原因，如术后活动受限、疼痛等]有关。

（二）护理体查

护士长带领查房人员来到患者床旁，对患者进行护理体查。

1.生命体征：再次测量体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，与之前相比[描述变化情况，如体温较前下降，血压平稳等]。

2.意识状态：患者神志清楚，对答切题，定向力正常。

3.专科情况

-伤口：观察[手术或受伤部位]伤口敷料干燥，无渗血渗液，缝线在位，伤口周围皮肤[描述情况，如无红肿、无压痛等]。

-引流管：[如有引流管，描述引流管情况，如腹腔引流管通畅，引出淡血性液体约[X]ml，色、质正常；尿管通畅，尿液澄清，量约[X]ml等]。

-肢体活动：[检查肢体活动情况，如四肢肌力、肌张力正常，可自主活动；或某侧肢体活动受限，关节活动度[具体描述]等]。

4.皮肤情况：全身皮肤黏膜无黄染，压疮高危部位[如骶尾部、足跟等]皮肤完整，无发红、破损等。

（三）讨论护理问题及措施

1.疼痛护理

责任护士提出：患者目前疼痛评分[X]分（采用[疼痛评估方法，如数字评分法等]），给予[止痛措施，如口服止痛药物、肌肉注射止痛针等]后疼痛有所缓解，但仍时有发作。

护士长分析：疼痛是患者目前较为突出的问题，需要进一步评估疼痛的性质、程度、发作规律等。除了药物止痛外，还可以采用非药物止痛方法，如分散患者注意力（听音乐、聊天等）、调整体位减轻伤口张力等。同时，要密切观察止痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。

护士A建议：可以根据患者的喜好，为其准备一些轻松的音乐或有声读物，在疼痛发作时播放，帮助患者分散注意力。

护士B补充：在调整患者体位时，要注意动作轻柔，避免牵拉伤口，同时要保持肢体的功能位，防止关节畸形。

2.焦虑护理

责任护士汇报：患者对疾病的预后比较担心，经常询问病情和治疗效果，情绪较为焦虑。

护士长指出：焦虑情绪会影响患者的睡眠和食欲，进而影响身体的恢复。护理人员要加强与患者的沟通，耐心解答患者的疑问，向患者介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。

护士C提出：可以组织同病种的康复患者与该患者进行交流，让康复患者分享自己的治疗经验和康复心得，这样可能会更有说服力，减轻患者的焦虑情绪。

护士D建议：关注患者的心理需求，了解患者的家庭和社会支持系统，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。

3.潜在并发症的预防

护士长强调：针对可能出现的并发症，如出血、感染、深静脉血栓等，要采取有效的预防措施。

-出血：密切观察伤口敷料情况及引流液的量、色、质，如有异常及时报告医生。告知患者避免剧烈活动，防止伤口裂开导致出血。

-感染：严格执行无菌操作原则，保持伤口及引流管周围皮肤清洁干燥。加强病房环境管理，定期通风换气，减少探视人员。指导患者加强营养，增强机体抵抗力。

-深静脉血栓：鼓励患者早期床上活动，如翻身、屈伸肢体等。对于长期卧床患者，可以使用气压治疗、穿弹力袜等促进下肢血液循环。

护士E分享经验：在为患者进行各项操作时，要严格遵守无菌技术，如更换引流袋、伤口换药等，防止医源性感染。同时，要加强对患者的健康教育，让患者了解预防并发症的重要性和方法。

4.自理能力缺陷护理

责任护士表示：患者由于[原因]，生活自理能力受限，目前需要协助进食、洗漱、如厕等。

护士长指导：根据患者的自理能力评估结果，为患者制定个性化的护理计划。