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2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写可以随意涂改，只要不影响内容的理解即可

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.4

B.6

C.8

D.12

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

6.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

7.下列哪种病历资料不需要患者或其近亲属签字确认（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.病危（重）通知书

D.病程记录

8.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往患病情况

D.病情的发展与演变

9.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等

D.会诊记录可以由申请会诊的医师书写

10.住院病历中的“住院志”不包括（）

A.入院记录

B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录

D.病程记录

11.关于病历中日期和时间的书写，正确的是（）

A.一律使用阿拉伯数字书写

B.年、月、日可以使用汉字书写

C.时间可以只写小时和分钟

D.日期和时间的书写没有统一要求

12.下列哪项不属于医疗风险告知的内容（）

A.医疗措施的必要性

B.医疗措施的预期效果

C.医疗措施可能出现的并发症

D.医护人员的个人隐私

13.手术安全核查记录应在（）共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查并签字确认。

A.手术医师、麻醉医师和巡回护士

B.手术医师和麻醉医师

C.手术医师和巡回护士

D.麻醉医师和巡回护士

14.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

15.下列关于病历保管的说法，错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构可以自行决定病历的保存期限

D.患者有权复印或者复制其部分病历资料

16.以下不属于病历中辅助检查结果的是（）

A.实验室检查报告

B.影像学检查报告

C.医生的体格检查所见

D.病理检查报告

17.病程记录中，日常病程记录的书写频率一般为（）

A.每天1次

B.至少2天记录1次

C.至少3天记录1次

D.病情稳定者可以5天记录1次

18.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）

A.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记

B.抢救记录可以不记录患者的生命体征变化

C.抢救记录不需要记录抢救措施

D.抢救记录可以由实习医师书写，不需要上级医师审核

19.手术同意书除了应告知患者手术的相关情况外，还应包括（）

A.手术费用

B.手术医师的资质

C.替代医疗方案

D.医院的等级

20.下列关于病历书写中签名的要求，错误的是（）

A.医务人员应当签全名

B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

C.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历

D.签名可以使用草书，只要能辨认即可

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本规范包括（）

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.文字工整，字迹清晰

D.表述准确，语句通顺

2.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.现病史

C.既往史

D.个人史、家族史

3.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

4.下列哪些情况需要书写抢救记录（）

A.对危重症患者的紧急抢救

B.患者心跳骤停后的复苏抢救

C.