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肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）

演讲人

01

流行病学和发病机制

02

临床表现和诊断

03

HE的治疗

04

预防

05

需解决的问题

目录

摘要

随着国内外有关肝硬化肝性脑病的基础和临床研究进展，中华医学会肝病学分会组织相关领域专家对2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》进行了修订，对肝硬化肝性脑病的临床诊断、治疗、一级和二级预防提出了指导性建议。

01

流行病学和发病机制

一、流行病学

肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床医师对HE诊断标准不统一，特别是对MHE的诊断方法存在差异。多数肝硬化患者在病程的某一时期均会发生一定程度的MHE，MHE临床十分常见，其在整个肝硬化病程中发生率为30％～84％。国外研究报道，肝硬化伴HE的发生率为30%～45%，在疾病进展期发生率可能更高，且研究证实，HE是肝硬化患者死亡的独立危险因素。

一、流行病学

我国HE的病因仍以乙型肝炎肝硬化为主，其次是酒精性、药物性、自身免疫性肝病，尤其是原发性胆汁性肝硬化（PBC）、代谢相关性脂肪肝（MAFLD）等非感染性肝病导致的肝硬化发病率逐渐增加。在长江流域，血吸虫病也曾是肝硬化的主要病因。乙型肝炎肝硬化在有效抗病毒治疗后再代偿或逆转发生率约为56.2%。

一、流行病学

MHE的发生与病因无明显相关性，但其发生率随着肝硬化失代偿程度的加重而增加，即使Child-PughA级肝硬化患者中，MHE的发生率也可高达24.8%。住院肝硬化患者中约40%有MHE；30％~45％的肝硬化患者和10%~50％的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后患者发生过显性肝性脑病（OHE）。

二、发病机制

HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前以氨中毒学说，炎性介质学说为主，其他毒性物质的作用也日益受到重视。

2022年欧洲肝病学会（EASL）肝性脑病诊疗指南提出，酒精、病毒性肝炎和MAFLD等病因，可能会通过不同的机制影响脑功能。酒精本身具有神经毒性；病毒可感染大脑星形胶质细胞和小胶质细胞；MAFLD患者在无肝硬化时也可能表现出神经认知功能受损、脑容量降低、高氨血症、星形细胞和小胶质细胞活化；糖尿病、药物、衰老及合并症等均对脑功能产生影响，增加HE发生风险。但难以鉴别这些因素和肝损伤本身对大脑功能影响的权重，因此，并没有成为预测肝硬化患者OHE发生的独立危险因素。

二、发病机制

1.氨中毒学说

饮食中的蛋白质在肠道经细菌分解产氨增加，肠壁通透性增加可导致氨进入门静脉增加，肝功能不全导致血氨不能经尿素循环有效解毒；门-体分流导致含有血氨的门静脉血流直接进入体循环。血氨进入脑组织使星状胶质细胞合成谷氨酰胺增加，导致细胞变性、肿胀及退行性变，引发急性神经认知功能障碍。氨还可直接导致兴奋性和抑制性神经递质比例失调，产生临床症状。

二、发病机制

2.炎症反应损伤

高氨血症与炎症介质相互作用促进HE的发生与发展。炎症可导致血脑屏障破坏，使氨等有毒物质及炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。同时，高血氨能够诱导中性粒细胞功能障碍，促进机体产生氧化应激和炎性反应，炎症过程所产生的细胞因子又反过来加重肝损伤，增加HE发生，造成恶性循环。HE发生还与感染有关，肝硬化患者常见的感染为腹膜炎、尿路感染、肺炎等。

二、发病机制

3.其他学说

（1）氨基酸失衡学说和假性神经递质学说：肝硬化肝功能障碍时，肝脏降解芳香族氨基酸的能力降低，使血中苯丙氨酸和酪氨酸增多，从而抑制正常神经递质生成。增多的苯丙氨酸和酪氨酸生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺即假性神经递质，大量假性神经递质代替正常神经递质，导致HE的发生。

（2）γ-氨基丁酸/苯二氮䓬复合受体假说：γ-氨基丁酸是中枢神经系统中最主要的抑制性递质，在脑内与苯二氮䓬类受体以复合受体的形式存在。HE时血γ-氨基丁酸含量升高，且血脑屏障通过量增加，脑内内源性苯二氮䓬水平升高，导致神经损伤。γ-氨基丁酸/苯二氮䓬复合受体的药物，如苯巴比妥、地西泮，可诱导或加重HE；苯二氮䓬类受体拮抗剂，如氟马西尼，则可减少HE的发作。

（3）锰中毒学说、脑干网状系统功能紊乱等。

二、发病机制

4.诱发因素

HE常见的诱发因素是感染（腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，以腹腔感染最为重要）。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮䓬类药物和麻醉剂等。TIPS后HE的发生率增加，选择门静脉左支穿刺分流可降低HE的发生。质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而