健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件).pptx

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第二节健康评估记录的格式与内容此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格，语言描健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)2

健康评估记录首页健康评估记录护理计划单护理记录健康教育计划健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)3

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（二）护理计划单是护士为病人住院期间所制订的个体化护理计划及效果评价的全面记录。包括确立护理诊断/合作性问题的时间、名称、预期目标、护理措施、停止时间、效果评价和护士签名。健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)5

（二）护理计划单可根据病人的情况随时修订。“标准护理计划”：临床上将每种疾病最常见的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等进行的综合。健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)6

（二）护理计划单脑出血的标准护理计划健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)7

（二）护理计划单可根据病人的情况随时修订。“标准护理计划”：临床上将每种疾病最常见的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等进行的综合。完整的护理诊断项目表：全面了解病人的基本情况健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)8

（二）护理计划单健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)9

（二）护理计划单标准护理计划优：减轻护士负担；将更多时间和精力用于分析与判断病人的健康状况、制订护理计划和提供直接的护理措施；初学者学习、逐渐熟练掌握系统化整体护理。缺：阻碍护士主动思考以及为病人提供个体化护理的积极性。健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)10

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（三）护理记录是指病人在整个住院期间健康状况及护理过程的全面记录。包括病人的主观感受、生命体征、意识、瞳孔、排泄物、出入液量、病情动态变化，有关诊断性检查的结果、主要护理诊断、实施的治疗和护理措施及其效果等。健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)15

（三）护理记录内容要真实、全面而又重点突出，对病人的病情变化及护理过程前后记录要连贯。记录前应注明日期和时间，记录后签名。记录频率依病情而定，Ⅰ级护理的病人至少每班记录1次，Ⅱ级护理病人至少每周2次，Ⅲ级护理的病人至少每周1次，若病人病情变化应随时记录。健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)16

（三）护理记录分类：一般病人护理记录危重病人护理记录手术护理记录健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)17

（三）护理记录1.一般病人护理记录指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)18

（三）护理记录健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)19

（三）护理记录1.一般病人护理记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，每周至少记录1次，手术前1天、手术当天要有记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)20

（三）护理记录2.危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，护理措施和效果、护士签名等。健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)21

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（三）护理记录2.危重病人护理记录时间具体到分钟。详细记录出人量，准确记录生命体征，一般情况下至少每4小时记录1次，病情变化要随时记录。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、病人返回病房情况、伤口、引流情况等。健康评估记录—健康评估记录(健康评估课件)23

（三）护理记录2.危重病人护理记录根据相应专科的护理特点书写。根据排班每班小结出入量，大夜班护士24小时总结1次（7：00），并记录在体温单的相应