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肝衰竭诊治指南（2024年版）

演讲人

肝衰竭的定义和病因

01

肝衰竭的治疗

03

肝衰竭的分类和诊断

02

展望

04

目录

摘要

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后等问题不断进行探索。根据国内外必威体育精装版研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组在我国《肝衰竭诊治指南（2018年版）》的基础上对指南进行了全面更新，以指导和规范肝衰竭的临床诊疗。

01

肝衰竭的定义和病因

一、肝衰竭的定义和病因

1.1定义：肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病及腹水等为主要表现的一组临床症候群。

1.2病因：在我国引起成人肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭多见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的常见病因见下表。

一、肝衰竭的定义和病因

02

肝衰竭的分类和诊断

二、肝衰竭的分类和诊断

肝衰竭分类与诊断对于临床精准诊治管理极其重要并与病因、诱因及发病机制等密切相关。28d、90d生存情况是患者长期预后的关键时间点，关注肝衰竭的动态转归分型有助于临床早诊早治与预后判断。

二、肝衰竭的分类和诊断

2.1分类：基于基础肝病病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭分为4类：

急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）、

亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、

慢加急性（亚急性）肝衰竭［acute（subacute）-on-chronicliverfailure，ACLF或SACLF］、

慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。

二、肝衰竭的分类和诊断

2.2组织病理学表现：组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重障碍，实施经皮肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意，但也可根据临床实际情况，选择相对出血风险小的经颈内静脉肝穿刺。多项多中心的回顾性研究均表明，经颈静脉肝穿刺在凝血功能障碍、腹水等高危患者中具有较高的安全性。

二、肝衰竭的分类和诊断

肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。

按照坏死的范围，可分为：

大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）；

亚大块坏死（约占肝实质的1/2~2/3）；

融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）；

桥接坏死（较广泛的融合性坏死，并破坏肝实质结构）。

在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的、新旧不一的肝细胞坏死病灶。必威体育精装版转录、蛋白和代谢等多组学研究揭示，慢加急性肝衰竭发病机制涉及系统性炎症反应和免疫代谢失衡等，发病早期固有免疫激活、炎症因子风暴，进而发生适应性免疫抑制或耗竭、代谢紊乱，导致肝脏和/或肝外多器官衰竭。

二、肝衰竭的分类和诊断

2.2.1急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。

2.2.2亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌

陷，或有胶原纤维沉积，残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。

2.2.3慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损伤的基础上，发生新旧程度不等的肝细胞亚大块坏死性病变，伴有汇管周围的小胆管增生，有肝硬化基础的患者，部分硬化结节结构仍然存在。

2.2.4慢性肝衰竭：弥漫性肝脏纤维化，以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。

临床诊断

2.3临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

2.3.1急性肝衰竭：无基础肝病病史，急性起病，4周内出现Ⅱ级及以上肝性脑病（按Ⅳ级分类法划分）并有以下表现者：

（1）乏力厌食、腹胀、恶心及呕吐等严重消化道症状；

（2）凝血功能障碍，国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）≥1.5或凝血酶原活动度（prothrombintimeactivity，PTA）≤40%，并排除其他原因者；

（3）总胆红素（totalbilirubin，TBil）进行性升高。

临床诊断

2.3.2亚急性肝衰竭：无基础肝病病史，起病较急，4~24周出现以下表现者：

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