医院培训课件：《肺血栓栓塞症诊疗思路》.pptx

肺血栓栓塞症诊疗思路;概述;几个概念;PTE常为DVT的并发症，DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段;PTE＋DVT=VTE;PTE流行病学特征;静脉血栓形成的条件;危险因素;危险因素;肺栓塞病理;主要病理变化：

新鲜血栓约占80%，

部分发生急性肺梗塞

血栓病理演变

自溶、重塑、移位、机化、再通;DVT-PTE的病理演变;;血流动力学变化;病理生理;冠脉循环改变;病理生理;临床表现:症状;临床表现:体征;临床表现;血流阻塞直接引起的临床表现

呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽

呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征

右心负荷增加引起的临床表现

心悸、晕厥

肺动脉高压的体征、血压变化、休克

下肢血栓栓塞引起的临床表现

患肢疼痛、肿胀

患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛;辅助检查;辅助检查;辅助检查;SⅠQⅢTⅢ型

窦性心动过速

T波倒置和ST段下降。

QRS电轴多数右偏，少数也可左偏，或出现顺钟向转位

右室肥厚，低电压和肺型P波等

假性心肌梗死图型

心律失常，完全性或不完全性右束支传导阻滞

特异性差，应用得当有助于诊断

反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断;;①区域性肺纹理稀疏、减少，透亮度增加和肺血分布不匀;②Hampton驼峰征;③胸腔积液。此外还可以出现肺动脉高压或右心扩大等征象。

;“马赛克”征

;02-12-17;特殊影像学检查;可以迅速得到结果并可在床旁进行

一般不能作为确诊方法

对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值

可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓

超声心动图若确实见到肺动脉近端的栓子或右心腔栓子，可以作为确诊PTE依据。间接征象：右心负荷过重表现。;注:LA:左心房LV：左心室RA：右心房RV：右心室TH：位于RV的血栓。;治疗前;应用图像处理软件自动匹配法检出病变部位的敏感性91%，特异度97%，阳性预测值95%；诊断方面视觉评估法的敏感度95%及特异度84%,阴性预测值96%，阳性预测值81%准确率89%.

对亚肺段栓塞的检出，两者结合敏感度95%、特异度100%、准确率98%。。

;诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气/灌注不匹配

灌注扫描正常可排除肺???塞

肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤

灌注扫描要与胸片和通气显像结合;高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注缺损，通气良好或胸片无异常

正常：

非诊断性异常：通气和灌注均有缺损，可见于PTE，但也见于其他疾病;直接征象

血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）

间接征象

肺动脉扩张，肺动脉高压

“马赛克”征

肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。

右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张;CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。

但SCTA检查阴性，不治疗是安全的(1%)

能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。

敏感性：90－97％

特异性：90－98％

定位诊断准确率94％

若联合敏感度较高的V/Q与特异度较高的CTPA可将不确定诊断结果降为0.;;12月29日;征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断

以肺动脉造影为对照，MRPA诊断PTE的敏感性为50%～87%，特异性为97%～100%

MRPA显示亚段栓子受限

Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为

MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的

扫描时间长，对重症患者不利

－－MRPA作为二线检查;来源：

安贞医院;直接征象：肺动脉内充盈缺损

管壁不规则，狭窄，排空延迟

肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均

未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲

右心扩大

肺动脉高压现象;;;根据临床情况疑诊PTE

结合危险因素、临床表现

心电图、胸片、动脉血气分析

D-Dimer(ELISA法)

超声检查：心脏、下肢

对疑诊病例进一步检查以确诊PTE

V/Q、CTPA、MRPA、PAA

PTE－DVT的寻因

B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影;诊断程序;;;;临床分型;CTEPH;鉴别诊断;治疗;溶栓治疗;溶栓治疗;溶栓治疗;溶栓治疗;溶栓药物;

推荐溶栓方案

;尿激酶与rt-PA溶栓比较;注意事项;观察指标;疗效评价;抗凝治疗;适应证：急性非大面积PTE和（或）次大面积PTE、以及大面积PTE溶栓后的序贯治疗。

禁忌证：如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少,未予控制的严重高血压等