临床直立性低血压定义分类、临床特点、诊断标准、治疗目标、四步疗法、常用药物、合并卧位高血压治疗注意点及日常生活管理注意要点.docVIP

临床直立性低血压定义分类、临床特点、诊断标准、治疗目标、四步疗法、常用药物、合并卧位高血压治疗注意点及日常生活管理注意要点

一、直立性低血压的定义及分类

1、定义

直立性低血压是指在体位改变（如站立或直立倾斜试验）3min内出现持续收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，可伴或不伴头昏、乏力、视物模糊、面色苍白、黑矇甚至晕厥等器官灌注不足的临床表现

2、分类

直立性低血压通常分两类：

神经原性直立性低血压：是指由于原发性或继发性自主神经功能障碍导致的直立性低血压，除了满足直立性低血压的标准，还要具备心血管自主神经功能障碍的特征，通常表现为收缩压下降时心率变异?15次/min，一般认为心率变异/收缩压变异比值0.5bpm/mmHg对于神经原性直立性低血压具有提示意义。

非神经原性直立性低血压：包括多种类型药物导致的直立性低血压和各种原因引起的低血容量导致的直立性低血压等。

根据直立后收缩压下降的时间，直立性低血压又分为经典型、延迟型、初始型、延迟血压恢复型直立性低血压。

二、直立性低血压临床特点和诊断标准

1、临床特点

●直立性低血压最常见的表现是站立时出现头晕，严重时可发生晕厥或晕厥前兆，但也可表现为其他体位相关症状，包括乏力、行走困难、视物模糊、颈肩痛、思维不清以及呼吸困难等，通常这些症状在坐下或躺下后可快速缓解。

●至少有50%~60%的神经原性直立性低血压患者伴有卧位高血压，也被叫做神经原性卧位高血压（仰卧5min后收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。这类患者卧位高血压患者的坐位血压通常正常。夜间血压下降不到10%，甚至升高，呈非杓型或反杓型。

●有些直立性低血压患者可合并餐后低血压，即收缩压在进餐后75min内较餐前3次动态血压记录的平均血压值下降20mmHg，并出现症状。

●神经原性直立性低血压患者通常伴有其他自主神经功能异常症状，包括消化系统功能紊乱（腹泻或便秘）、泌尿系统症状（尿急或神经原性膀胱）、瞳孔散大、少汗或多汗、勃起功能障碍等。神经原性直立性低血压源自神经系统疾病，因此会伴有相应疾病的特征，如帕金森综合征、认知功能障碍、小脑性共济失调、周围神经病、脊髓病等的症状和体征。

2、诊断标准

平卧5min测量卧位血压后，主动或被动起立并保持站立，在3min内多次测量血压，当收缩压降低≥20mmHg和（或）舒张压降低≥10mmHg，或站立位收缩压90mmHg，即可诊断经典型直立性低血压。

对于高血压或卧位高血压患者，诊断标准为收缩压下降≥30mmHg和（或）舒张压降低≥15mmHg。

三、直立性低血压治疗目标及四步疗法

1、治疗目标

减轻患者的症状、改善患者的功能状态、降低晕厥和跌倒风险、降低器官受损及死亡率，而不是将血压调整至正常。

2、四步疗法

第1步：优化用药（药物性体位性低血压）；

第2步：非药物治疗，包括补液、补盐、弹力袜、腹带、运动等；

第3步：药物治疗，包括米多君、屈昔多巴、氟氢可的松、溴吡斯的明等；

第4步：联合用药。

医生应对患者强调再发的风险，对于如何避免诱发因素给出建议。所有患者都应首先纠正诱发或加重因素，其次采取非药物治疗措施。无症状的直立性低血压患者通常只需要接受健康教育和非药物治疗措施。

四、可能导致直立性低血压症状的常见药物及优化选药

五、治疗直立性低血压6种常用药物

六、直立性低血压合并卧位高血压治疗注意点

1、避免在睡前5h内服用升压药。无禁忌的患者可酌情在睡前少量进食碳水化合物（400kcal）或少量饮酒。

2、对于严重夜间卧位高血压（收缩压/舒张压160~180/110mmHg）患者，考虑在睡前使用短效降压药进行个体化降压治疗。

3、首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙拮抗剂。因为这些药物均可改善夜间卧位高血压，且导致直立性低血压的风险较低。氯沙坦和可乐定兼有改善夜尿的作用，但对清晨直立不耐受无改善作用。

4、对于合适的患者，建议选择局部加热（38℃）和持续正压通气治疗（8~12?cmH2O，1cmH2O=0.098kPa）。这些措施可以改善夜间卧位高血压、抗利尿并改善清晨直立不耐受，后者适用于伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者。

七、直立性低血压患者日常生活管理注意要点

1、保证足量饮水。日饮水量2L，天气炎热时若心功能允许可增加到3L。在5min内快速饮水500ml，可以在30min内将收缩压升高30mmHg，适用于需要快速起效的情况。

2、保证盐的摄入。无心力衰竭、水肿及高血压的患者，每日可摄入6~10g盐。

3、推荐低升糖指数饮食