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肺部超声急诊临床应用

正常肺组织含气体，因气体对超声的高反射性使得声像图难以显示正常的肺内结构，因此传统上肺部超声的应用受到限制，只是用来诊断胸腔积液和穿刺定位，直到Lichtenstein等人发现识别胸壁和胸膜表面引起的超声伪像，肺部超声检查技术可行。肺部超声征象是基于病理状态下气、液比例的变化，气体作为声波屏障阻碍声波的穿透，而液体促进声波的传播，从而产生不同的伪影。肺部超声是重症超声的一部分，在床旁使用超声探查肺部，具有无创、?无辐射、?实时动态等优点，?这种非侵入性地操作被广泛应用于急诊危重症患者中。

一、肺部超声征象

胸膜线

正常充气的肺，唯一能被检测到的组织是胸膜。操作者将探头垂直放置于肋间隙，脏壁层胸膜交界处形成的第一条高回声线，称胸膜线。胸膜线是壁层胸膜的标志，对应着肺的表面。对整个胸廓进行超声扫描获得的图像，主要起自胸膜线。

“蝙蝠”征

由上下相邻肋骨、肋骨声影和胸膜线的构成的蝙蝠样图像，即蝙蝠征，其中胸膜线是蝙蝠的身体，两侧肋骨充当蝙蝠的两翼。

肺滑动

肺随呼吸运动相对于胸壁的滑动，在超声上表现为脏、壁层胸膜间随呼吸的相互滑行，这种动态水平运动称肺滑动。肺滑动征的存在，说明脏、壁层胸膜之间没有气体或液体；胸膜没有发生粘连或融合。因此，肺滑动消失不只见于气胸，胸膜固定的患者肺滑动也消失，肺滑动主要用于排除气胸。

海岸征

或沙滩征。正常情况下，脏、壁层胸膜之间随呼吸运动时相对滑动，在M超图像上近场平行线对应着胸壁层，相当于大海；胸模线深方的回声线呈现沙砾状，是胸膜滑动的运动征象，如海岸边的沙滩。海岸征证实了肺滑动的存在。

条码征

或平流层征。在M超模式下图像表现为从近场到远场都为平行线，意味着肺滑动的消失?

肺点

即“沙滩征”与“条码征”的交点，在正常肺组织与气胸的病理性肺组织之间的过渡区会产生肺点征象，提示气胸诊断。

A线

是胸膜线下2~3条平行、等距离的高回声线，源自超声波束在高反射的胸膜和探头之间的多重反射后形成的混响伪影。存在A线和肺滑动征是正常肺的标志，这两者提示肺充气正常，且胸膜腔无气体。?

B线

是源自胸膜线的垂直回声线，呈放射状彗尾伪像，随胸膜滑行而移动。B线的出现，意味着肺实质疾病引发静水压增高或毛细血管通透性增加导致小叶间隔增厚。孤立的B线不能认为是病理改变。在单一的肋间隙内有三条或更多的粗大B线，往往表示肺血管外肺水的增多或肺实质的病变??

碎片征

用于诊断肺实变。实变的肺叶边缘呈锯齿状不规则的高回声线，是肺炎患者在含气的肺组织和实变的肺组织间的交界面。

组织样征

肺泡内充填有液体或细胞碎片甚至肺泡塌陷，使得声阻抗降低，声波得以传播，肺实质回声强度似肝脏实质，称为“肝样变”，见于大叶性肺实变。

支气管充气征

在实变肺组织的支气管或细支气管内，气体未完全吸收，超声波遇气体产生散点或线条样高亮回声影。依据支气管内气体是否随呼吸运动而动态变化，分静态支气管充气征和动态支气管充气征。肺炎通常表现为动态支气管影，即支气管内潴留的气泡随呼吸产生动态、高回声的点状区域。

四边形征

是胸腔积液的征象。胸腔积液时将胸膜线和肺表面分离，与上下肋骨的声影一起构成四边形的形状，无回声区是胸腔内的积液。

水母征

是指被压缩的肺组织在大量的胸腔积液中就像漂浮的水母一样。

肺部超声在急诊的应用

1.急性呼吸衰竭的病因鉴别

急性呼吸衰竭是急诊常见的危重症之一。迅速和准确的病因诊断决定着急诊医生能否进行正确的治疗，也关系着患者的预后。

法国的Lichtenstein教授总结出了急诊床边超声检查方案（BedsidelungultrasoundinEmergency，BLUE），即蓝色方案。运用蓝色方案时，检查者双手（除去拇指）置于胸壁，左手上缘毗邻锁骨，右手下缘对应膈肌线，即双手覆盖区域相当于单侧肺区。上蓝点为左手第三、四掌指关节处；下蓝点为右手掌中心；膈肌点为下蓝点手小指外侧缘膈肌线向后与腋中线的交点；后侧壁肺泡胸膜综合征（posterolateralalveolarand/orpleuralsyndrome，PLAPS）点为下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点（图1）。改良BLUE方案是在BLUE方案基础上加用了后蓝点，也就是肩甲线与脊柱区域，以了解重力依赖区情况，提高了对肺实变和肺不张的诊断准确率。在相应蓝点进行扫查可以快速鉴别急性呼吸衰竭的可能原因，如肺水肿、肺栓塞、气胸、肺炎、慢性阻塞性肺病或哮喘持续状态。

根据BLUE协议决策树（图2），第一步，判断是否有肺滑动征。如果有，则排除气胸，进入第二步。如果否，查找是否存在条码征，如果有，查找肺点来诊断气胸。

第二步，扫查潜在的征象。

A征象：A线伴有肺滑动。进一步扫查外周静脉，如存在血栓则考虑肺栓塞。如不存在血栓，则进入第三步。

A’征象：A线伴肺滑动消失