甲状腺相关眼病如何治疗（魏锐利）.doc

TAO是Graves’病甲状腺外（另一病变见于胫骨前皮肤病变，但很罕见）最重要最常见的表现，可发生于无甲亢病史或先于甲亢发生、以及甲状腺功能正常或者因慢性甲状腺炎导致的甲状腺功能低下的病人。明确发病机制对治疗有重要的意义。最佳的治疗方法是甲状腺功能不全和眼眶病变的联合治疗。

首先谈谈吸烟与TAO的关系，主要针对以下几方面：吸烟与TAO的发生、严重性及进展有没有关系？

1.吸烟与TAO有密切的联系；已有文献证明每天吸烟的数量和TAO发生发展有关联(呈剂量依赖性);2..另外吸烟增加了甲状腺功能亢进碘放射治疗后TAO进展的可能性；3.吸烟导致TAO对治疗反应差或者延迟治疗的效果；4.再有，一些回顾性分析证明戒烟对TAO的治疗效果有好处。所以针对TAO治疗中所有Graves’病的病人应被告知吸烟有导致TAO发生的风险；在正规诊治过程应明确强调以下方面吸烟的害处：

导致TAO的发生发展、恶化TAO病情、减弱TAO治疗的效果、增加碘放射治疗后TAO的进展；

若对病人戒烟劝说无效，可考虑求助于戒烟诊所，或其他的戒烟措施。

伴有甲状腺功能亢进TAO病人的治疗在治疗甲状腺相关眼病的过程中经常遇到伴有甲亢或甲低的患者，更有患者或内分泌医生急于降低甲状腺功能指标使用I131治疗的，这种情况事后反而加重眼球突出，应该引起眼科医生注意，眼科医生有必要提醒内分泌医生和急于痊愈的患者。此外以下对眼眶病专业医生的认知还是很重要的a.纠正甲状腺功能不全对TAO治疗重要吗？

伴有甲状腺功能异常（包括甲状腺功能亢进和低下）的病人相对于甲状腺功能正常的病人更容易发展成严重的TAO;

b.甲状腺功能亢进的治疗模式和TAO的病程有无相关性？

抗甲状腺药物治疗甲亢和甲状腺切除治疗甲亢两种方法不影响TAO的病程，但后一种方法需要进一步调查研究。

没有关于详细的抗甲状腺药物或者甲状腺切除（全切或次全切除）的模式对治疗显示出优势。

关于碘放射治疗的少量的随机对照试验显示：TAO病人碘放射治疗后在6个月有15%左右发展为新的眼部病变或以前存在的TAO病情继续进展在5%的病人病情恶化至少持续1年，需要其他治疗。短期内口服糖皮质激素（3个月内）可以消除碘放射治疗后的这些风险，避免治疗后出现甲状腺功能低下。短期内（1～2月）口服糖皮质激素也可以达到同样的保护作用。

对于静止期的TAO病人，只要避免碘放射治疗后的甲状腺功能低下，消除TAO进展的危险因素如吸烟、高水平的促甲状腺激素受体抗体，碘放射治疗后原来的TAO病情不会恶化，也不必使用类固醇激素预防性治疗。

本条的重点主要针对伴有甲亢的TAO病人治疗。

前一节主要对伴有甲亢的TAO治疗及相关因素，但无论何种甲状腺相关眼病，患者总是伴有一些症状，本节重点讨论有没有一些可以减轻TAO症状的简单措施？TAO常伴角膜暴露（异物感、流泪、怕光），如果眼睑退缩严重此症状可持续存在,这些病人可以使用眼膏;

对于眼睑闭合不全患者，夜间使用眼膏可保护角膜;

佩戴棱镜可控制间断性或持续性的复视，压贴式三棱镜是不错的选择。睡觉时高枕可减轻早晨眼睑水肿，不过利尿剂很少起减轻水肿的作用;

肉毒杆菌毒素注射可减轻上睑退缩，但应由专业的医生来完成。

TAO严重性分类（1）视力威胁性TAO:病人伴有甲状腺功能障碍的视神经病变及角膜穿孔，这类病人需要立即治疗；

（2）中度至重度TAO:这类病人没有视力威胁性TAO特征，但是眼部病变影响日常生活，需要接受免疫抑制治疗或手术干预，至少有下列之一的症状：眼睑退缩≥2mm，中度或重度的软组织受累，眼球突出较正常人种性别≥3mm，持续或非持续性的复视；

（3）轻度TAO：这类病人症状对日常生活有轻度的影响，但不需要免疫抑制或手术治疗，通常只伴有下列症状之一或以上：眼睑退缩＜2mm，眼球突出较正常人种性别＜3mm,一过性的复视，角膜暴露。

TAO病情分类及分期把TAO病人病情分为活动期和非活动期为治疗带来很大的方便，临床活动评分（CAS）≥3/7即可判定该病人处于疾病活动期，我们在临床工作中常常应用这一方法，感觉非常方便今天推荐给各位。如下图：

TAO病情活动性评估临床活动评分（CAS）符合下列7项中3个或者3个以上即为活动期

（1）自发性眼球后疼痛；

（2）眼球向上或向下注视时痛疼；

（3）眼睑充血；

（4）结膜充血；

（5）眼睑水肿；

（6）内眦泪阜或皱襞部位炎症；

（7）结膜水肿。

TAO严重性分类方法很多，国内罗清礼教授著作中有很详尽的描述，下列分类也比较简便：

（1）对视力威胁性TAO:病人伴有甲状腺功能障碍的视神经病变及角膜穿孔，这类病人需要立即治疗；

（2）中度至重度TAO:这类病人没有视力威胁性TAO特征，但是眼部病变影响日常生活，需要接受免疫抑制治疗或手术干预，至少有下列之一的症状：眼睑退缩≥