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基础设施建设验收表【范本模板】

一、验收概况

1.项目名称：____________________

2.项目地点：____________________

3.建设单位：____________________

4.设计单位：____________________

5.施工单位：____________________

6.监理单位：____________________

7.验收日期：____________________

二、验收组成员

1.组长：____________________

2.组员：____________________

3.组员：____________________

4.组员：____________________

5.组员：____________________

三、验收内容

1.基础设施完整性：

-建筑结构：_____________

-给排水系统：_____________

-供电系统：_____________

-通风空调：_____________

-消防设施：_____________

-安防设施：_____________

-通信设施：_____________

-其他：_____________

2.设备安装情况：

-设备名称：_____________

-设备数量：_____________

-设备性能：_____________

-设备安装质量：_____________

3.基础设施运行状况：

-运行稳定性：_____________

-运行效率：_____________

-能耗：_____________

-环境影响：_____________

4.质量与技术规范符合性：

-国家标准：_____________

-行业标准：_____________

-地方标准：_____________

-企业标准：_____________

5.安全文明施工：

-安全防护：_____________

-环境保护：_____________

-文明施工：_____________

四、验收结论

1.综合评价：____________________

2.存在问题：____________________

3.整改措施：____________________

4.验收组长签名：____________________

5.验收日期：____________________

五、备注

1.如有其他需要说明的问题，请在备注栏内注明。

2.验收组成员应对验收内容进行充分了解，确保验收结果的客

观、公正、真实。

3.验收结论为“合格”或“不合格”，不合格的项目应由施工单位

及时整改，整改完成后重新组织验收。

4.本验收表一式两份，建设单位、监理单位各执一份。

感谢您的使用，如有其他需求，请随时联系。