第三讲 宫颈疾病的筛查及“基于风险”的管理策略.docx

PAGE

PAGE1

宫颈疾病的筛查及“基于风险”的管理策略

福建省妇幼保健院李素玉

一、宫颈肿瘤发生的自然病史

宫颈癌是一种最常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁着女性生命健康：2018年全球约有569847例新发病例、311365例死亡病例，我国每年大约有14万新发病例、37000例死亡病例、宫颈癌的发病率与病死率已经上升至女性生殖道恶性肿瘤首位。人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)持续感染是公认的宫颈癌病因。人乳头瘤病毒（HPV）分为两类：1）致癌型（高危型）和2）非致癌性。只有一小部分患者在初始感染高危型HPV的1年和2年后仍然持续存在并进展为明显的宫颈病变和癌，绝大多数HPV感染都是一过性的。HPV的基因型似乎是决定持续感染和病情进展的最重要因素，HPV-16具有最强的致癌能力，全世界55-60%的宫颈癌和它有关。HPV-18是第二常见的致癌类型并且和10-15%的宫颈癌相关。大约还有12种类型的高危HPV感染和剩余的宫颈癌病例有关。已知的能够增加HPV持续感染的因素包括：吸烟、免疫系统功能抑制和HIV病毒感染。HPV感染在青少年和早期20-30岁年龄段的女性中最常见，24-27岁年龄段流行率降低。大多数青年女性，尤其21岁以下的女性，能够产生有效的免疫反应，从而在平均8个月的时间里清除病毒或者在8-24个月内将病毒载量降低到无法测出的水平。而30岁以上的女性更可能反映的是持续感染。这与年龄愈大、发生HSIL的几率越高也是相符的。HPV感染的类型和持续时间决定了患者宫颈高度上皮内瘤样病变及恶变的风险。

二、宫颈上皮内瘤样病变

宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组宫颈病变。2014年世界卫生组织（WHO）将CINⅠ、P16染色阴性的CINⅡ归为低级别鳞状上皮内病变（low-gradesquamousintraepitheliallesion，LSIL），将P16染色阳性的CINⅡ、CINⅢ归为高级别鳞状上皮内病变（high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）。一部分LSIL可自然消退，而一部分病变则会进展为HSIL。HSIL是宫颈癌前病变，若不经干预或不恰当的治疗约1/3转变为宫颈癌。

三、宫颈疾病筛查方法及指南更新

1、基于2012年美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会及美国临床病理协会联合推荐，宫颈癌常用的筛查方法：包括子宫颈细胞学检查和高危型HPV（HR-HPV）检测（A级证据）：

①宫颈癌筛查应该在21岁时开始。除了HIV感染者外，21岁者无论性生活开始年龄或者有无其他行为相关危险因素，都不应该启动筛查。

②21-29岁者单行细胞学筛查，每3年一次。30岁者不应行联合筛查。不应该每年都筛查。

③30-65岁者最好每5年行细胞学+HPV联合筛查。每3年一次细胞学单独筛查也可接受。不应该每年都进行筛查。

④液基的或传统的宫颈细胞采集技术都可用于筛查。

⑤既往有足够的阴性筛查结果且没有CIN2及以上病变者，65岁后应该停止任何方式的筛查。足够的阴性筛查结果定义为：过去10年里连续3次细胞学阴性或连续2次联合筛查阴性，且最近一次筛查在5年内。

⑥已切除宫颈的子宫切除术（即全子宫切除术）且既往没有CIN2或以上病变者，常规细胞学筛查和HPV检测应该终止，并且不因为任何原因而重新启动。对于保留宫颈且既往有CIN2及更高级别病变的患者，推荐继续筛查20年。因此，对于子宫切除术后需要继续筛查的人群每3年一次细胞学单独筛查是合理的。

⑦有下述风险因素者应该接受比常规人群（即“标危”人群）更频繁的筛查：

——HIV感染者

——免疫抑制状态者（如接受实体器官移植的病人）

——子宫内暴露于已烯雌酚者

——既往曾接受CIN2、3或宫颈癌治疗者

2、美国阴道镜和子宫颈病理学会(AmericanSocietyofCol-poscopyandCervicalPathology，ASCCP)2019版指南

证据的质量

*I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；

*II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；

*II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；

*II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；

*III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

证据推荐的强度

美国预防医学工作组(U.S.PreventiveServices