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结节病的临床表现及影像特征

福建省立医院陈彩龙

结节病（sarcoidosis）是一种病因未明、多器官受累的肉芽肿性疾病。任何器官均可受累，但以肺和胸内淋巴结受累最常见。本病特征性的病理所见为淋巴细胞和单核-吞噬细胞聚集及非干酪性类上皮肉芽肿形成。临床表现呈多样性，受累器官的进行性毁损可以导致不可逆的纤维化和后遗症。结节病多见于20～40岁中、青年人，女性患病率略高于男性，寒冷地区和国家较多，热带地区较少。多呈自限性，大多预后良好。当可能出现器官衰竭危险或病变呈慢性进展时，糖皮质激素是主要治疗手段。

【病因和发病机制】

病因尚不清楚。家系研究表明，结节病具有遗传易患性，但遗传方式不明确，说明易患性可能是多基因的，且与环境因素有关。许多学者认为，本病为病原体感染所致，但至今尚无令人信服的原发感染的证据。目前多认为结节病是在不明病因的作用下，Th1/Th2出现自身免疫反应的结果。结节病肉芽肿的形成至少需要3个环节：①未知抗原暴露。②针对未知抗原的细胞免疫反应，包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。③免疫效应细胞聚集，结节病肉芽肿形成。很多结节病患者肉芽肿炎症可以完全消散，主要是由于Th1免疫反应有效地消除了未知抗原。在肉芽肿中还可见细胞凋亡的小体，提示凋亡也是肉芽肿消散的机制之一。总之，结节病是未知抗原与机体免疫相互作用的结果，如果免疫反应不能有效地消除抗原，细胞因子产生失控，病变持续；如消除抗原，细胞因子平衡，则病变得到修复、消退。

【病理】

初发阶段为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎，累及肺泡壁和间质。淋巴结（特别是胸内淋巴结）、肺、肝、脾、皮肤是肉芽肿常见的部位，结节病肉芽肿无干酪样病变，可见上皮样细胞聚集，其中有多核巨噬细胞，周围有淋巴细胞。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体，如卵圆形的舒曼（Schaumann）小体，双折光的结晶和星状小体（asteroid）。在慢性阶段，肉芽肿周围的成纤维细胞胶原化和玻璃样变，成为非特异性纤维化。

图1结节病患者苏木精-伊红染色病理图

A:淋巴内见上皮样细胞巢(×50);B：淋巴结内见上皮样细胞巢(×100)；C：细胞胞浆红染.巢状生长(×200);D：上皮样细胞核拉长，胞浆嗜酸(×400)。

【临床表现】

结节病是一种多系统性疾病，临床表现与受累脏器有关。急性者少见，临床以隐匿的亚急性或慢性起病者多见。结节病缺乏特异性临床表现，约2/3患者无任何症状，而在健康体检时发现。全身症状可能有发热、乏力、消瘦、盗汗等。

1.胸内结节病肺门、纵隔淋巴结及肺实质受累最为常见，约占90%以上。可表现为咳嗽、咳痰、胸闷、血痰等。发展成广泛肺纤维化时，可有活动后气短，甚至发绀。广泛肺气肿可并发自发性气胸。

2.胸外结节病结节病累及其他系统及其临床表现，见下表：

器官/系统

发生率%

主要临床表现

眼

20～25

虹膜睫状体炎、角膜炎、结膜炎、急性色素层炎

皮肤

20～25

结节性红斑、狼疮冻疮样皮损、斑疹、丘疹

表浅淋巴结

20～30

多为轻度肿大，活动佳、无触痛

肝脾

10～20

肝大、脾大

神经系统

＜10

脑神经麻痹、神经肌病、脑肿瘤、脑膜炎

骨关节

5～10

多发性关节炎、指骨囊性变

心脏

＜5

心律失常

内分泌系统

0～2

高钙血症

【辅助检查】

1.血液检查活动进展期可有白细胞减少，贫血、血沉增快。近半数患者血清球蛋白（γ和β）增加、白蛋白减少。血钙增高，血清碱性磷酸酶增高。血尿酸增高反映肾功能减退。血清血管紧张素转换酶（SACE）增高（正常值为17.6～34U/mL）对本病诊断有一定价值。

2.结核菌素试验约2/3的结节病患者对5IU的PPD皮肤试验无反应或呈弱反应。

3.支气管肺泡灌洗液检查在肺泡炎阶段，支气管肺泡灌洗液（BALF）中细胞总数增加，以T淋巴细胞增加为主，且CD4+、CD4+/CD8+比值明显增加。当淋巴细胞分数大于28%时，提示病变活动。

4.胸部影像学检查异常的胸部X线表现常是结节病的首要发现，约有90%以上的患者伴有胸片改变。肺门、支气管旁、纵隔淋巴结肿大和肺部浸润影是主要的表现。典型的改变是双侧对称性肺门淋巴结明显肿大，呈土豆状，边界清晰，密度均匀。肺部病变大多数为两侧弥漫性网状、网结节状、小结节状或片状阴影。后期可发展成肺间质纤维化或蜂窝肺。CT（尤其是HRCT）更能准确地估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。结节病的淋巴结肿大多在1～3cm，呈软组织密度，密度均匀，边界清楚，其周围脂肪界面存在，增强扫描呈均匀性或略不均匀强化。通常无融合和坏死，也不侵犯邻近器官，有助于与淋巴瘤、淋巴结结核等疾病鉴别。MRI显示纵隔、肺门淋巴