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第十一讲急性肾损伤护理新进展

福建省立医院曹芳

急性肾损伤（acute?kidney?injury，AKI），既往也称为急性肾衰竭（acute?renal?failure，ARF），是临床常见的危重病之一，发病率逐年增高。急性肾损伤是一组临床综合征，指突发(1-7天内)和持续(24h)的肾功能突然下降，48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)；或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6小时尿量0.5ml/kg/h。国外住院AKI发生率3-5%；ICU中AKI发生率30-50%，其中4-5%需要透析治疗；需要透析的AKI患者死亡率仍高居50-60%。国内住院AKI发生率:0.12-3.38%;病死率:5%-37.9%。根据病变部位和病因不同，急性肾损伤可分为肾前性、肾性和肾后性三大类。

分类

（一）肾前性因素导致的急性肾损伤（占55-60%）

1.血管内容量减少:细胞外液丢失(烧伤，消化道出血),细胞外液滞留(烧伤，挤压综合征，肾病综合征)。

2.循环衰竭：心功能不全(心肌梗死,心律失常)及肾血管严重收缩。

（二）肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤（占35-40%）

1.肾血管性疾病：血管炎，恶性高血压。

2.肾小球肾炎。

3.间质性肾炎：药物（青霉素，磺胺类，别嘌呤醇），高钙血症。

4.肾小管坏死：长时间的肾缺血、药物引起的肾毒性（氨基糖甙类，造影剂，有机溶剂）等。

（三）（肾后性）肾以下尿路梗阻导致的急性肾损伤（占5%以下）

1.膀胱：恶性肿瘤，结石。

2.尿路梗阻。

二、临床表现

急性肾损伤早期症状隐匿，急性肾损伤一般经过为1期，2期，3期。因病因和损伤程度不同临床表现差异大，可表现为乏力、纳差、胃肠道不适、尿量减少、胸闷、气促、呼吸困难（急性左心衰）、高钾血症、酸中毒，体检可发现外周水肿、肺部湿啰音。

1.1期：SCr达基础值的1.5-1.9倍或上升0.3mg/dl（26.5umol/L）;持续6-12小时尿量0.5ml/kg/h。

2.2期：SCr达基础值的2.0-2.9倍；持续12小时尿量0.5ml/kg/h。

3.3期：SCr达基础值的3倍或升至4.0mg/dl（353.6umol/L）或开始肾脏替代治疗或年龄18岁，Egfr降至35ml/(min.1.73m2)；尿量24小时0.3ml/kg/h或无尿12h。

三、护理措施

（一）心理护理

对急性肾损伤患者，应给予适当的心理护理，解释各种疑问，恰当解释病情,用成功的病例鼓励患者。

（二）休息

1、绝对卧床休息，为患者创造安静、整洁、舒适的治疗环境以降低新陈代谢，减轻肾脏负担。保证充足的睡眠,每天应在8小时以上。

2、恢复后期可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。

（三）皮肤护理

1、加强皮肤护理,保持皮肤完整，以减少感染因素。嘱患者常洗澡勤换内衣，修剪指(趾)甲；帮助患者选择无刺激或刺激性小的洗护用品。

2、口腔护理2～4/日，定时翻身拍背，保持皮肤清洁，减轻瘙痒不适。

3、增加机体抵抗力，预防感染。

（四）饮食：

1、尽量利用胃肠道补充营养，可进食清淡、低盐、低脂、低磷、高钙、优质低蛋白饮食,如牛奶、鱼。少食动物内脏和易过敏的食物等；并酌情限制水分、钠盐和含钾食物摄入。

2、维护体液平衡：确定患者的容积状况，患者是低血容量休克，容量复苏在管理中至关重要，肾前AKI通常首选是晶体（例如生理盐水），以后需要胶体或血液，目标是恢复肾灌注，减少缺血时间防止肾脏损伤。准确记录24小时出入量，补充适量液体，保持液体出入平衡，每日测体重，以了解水分潴留情况；严格控制补液的量和速度。

3、尿量﹥3000ml/d,可多食含钾食物，如香蕉等。

4、患者营养不良导致死亡率很高。尿毒症、酸中毒、不足等因素使蛋白质摄入与甲状旁腺激素异常。在危重病人中支持肠内营养与肠外营养加强营养状况，减少感染脓毒症伴随着更好的生存率。肠道仍然是营养的首选来源，因此，肠内喂养是首选的营养支持方法。

（五）病情观察：

1、持续心电监护，定时测量体温、血压等生命体征。密切观察血生化各项指标的动态变化，及时发现水、电解质紊乱。及时留验各种尿标本、及时送检。

2、注意意识状态的改变，发现意识混乱或抽搐现象时，应保护患者的安全。

3、监测生化指标动态变化，及时发现水电解质紊乱，警惕高钾血症的发生，及时处理，高钾血症紧急治疗：（1）限制钾摄入（2）50%葡