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肺部感染的高分辨率CT检查

福建医科大学附属协和医院薛蕴菁

无论是免疫功能低下还是免疫功能正常的人群，感染都是常见的肺部疾病。本文重点阐述肺部感染的常规诊断思路、高分辨率CT（high-resolutioncomputedtomography，HRCT）的作用和典型的HRCT表现，并讨论不同类型病原体的不同感染方式。

一、HRCT在肺部感染中的作用

对于疑似肺部感染患者来说，HRCT具有多种用途，包括：发现病变、鉴别肺部感染性疾病与非感染性疾病和确诊最可能的病原体或相关的病原体。

（一）发现病变

HRCT在发现肺部感染方面，具有较高的敏感性，除了只累及上呼吸道的病毒感染外，HRCT能轻易发现绝大多数肺部感染的异常病变。对于免疫功能缺陷患者来说，发现病变尤为重要，这是因为他们可能存在明显的肺部感染而无或仅有轻微的临床症状或胸片检查正常。

（二）肺部感染性疾病与非感染性疾病的鉴别

掌握肺部感染的常见HRCT表现和诊断特异性对HRCT影像的正确判读极为重要。认识到非感染性病因导致的肺部异常可类似于感染也很重要。由于感染十分常见，因此，在急性发病时，常被认为是肺部异常的原因，但事实并非总是如此。肺水肿、弥漫性肺泡损伤和肺出血等肺部病变可出现与感染相似的临床症状。另外，某些非传染性炎性弥漫性肺病也可出现急性症状，如：过敏性肺炎、机化性肺炎和急性嗜酸细胞性肺炎。

（三）确定最可能的病原体

一旦明确肺部病变由感染所致，则应考虑确定最可能的病原体。确定病原体主要基于识别HRCT的特异性表现。需紧记：不同感染导致的HRCT表现可能存在明显的交叉重叠或病变可能由多种病原体所致；在判读疑似感染患者的HRCT影像时，几乎都需要进行鉴别诊断。在鉴别不典型病原体（如：病毒、衣原体和肺炎支原体等不典型细菌，和杰氏肺囊虫）和较常见病原体（典型的细菌、分枝杆菌和真菌）所致的感染方面，HRCT非常有用。不典型病原体易引起弥漫性对称的或双肺广泛异常。磨玻璃影通常是其重要的HRCT表现。其他病原体通常引致单侧或不对称的散在异常。实变常是重要的HRCT表现。例如，HIV感染者或AIDS患者出现的单发局限性实变，更可能是常见的细菌感染而非杰氏肺囊虫感染，这对于诊断评价和治疗具有重要意义。

二、临床因素

（一）免疫状态

了解患者的免疫状态，对确定导致HRCT异常表现的最可能病原体至关重要。发生于免疫功能正常者的肺部感染包括：细菌（链球菌、衣原体、嗜血杆菌和支原体）、病毒（甲型流感病毒和腺病毒），环境致病的真菌（球孢子菌，组织胞浆菌，芽生菌）和分枝杆菌（结核性及非结核性）。发生于免疫功能低下患者的肺部感染依据不同的免疫抑制类型而表现各异。如：人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者易患特定的病原体感染，这些病原体罕见于免疫功能正常宿主，如：隐球菌、杰氏肺囊虫和巨细胞病毒。另一群病原体好发于中性粒细胞减少症患者，包括：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和大肠杆菌。不论患者的免疫状态如何，细菌感染都很常见。另外，需要紧记：免疫功能低下患者可同时感染一种以上的病原体，导致HRCT多种表现混合并存，免疫功能低下患者也可在初次感染治疗期间发生二次感染。

（二）地理因素

基于环境不同，某些感染具有明显地理或区域性差异。例如，球孢子菌病在美国西南部相对常见，但在中西部和东部各州却很少见。组织胞浆菌病和芽生菌病则也有各自的地理分布。寄生虫感染更常见于不发达国家或热带国家。

三、肺部感染的HRCT表现

当患者伴有急性症状时，感染几乎总是肺部HRCT异常的原因。当患者伴有慢性症状时，感染的可能性较小，虽然某些感染，如：不典型分枝杆菌和真菌，可表现为慢性病程。而某些疾病易患慢性感染，如：囊性纤维化或免疫缺陷。HRCT表现可能在病因学上确定感染的病原体。

（一）磨玻璃影和实变

当患者出现肺部感染的磨玻璃影和实变时，根据病变的分布情况，可确定最可能的病原体。当病变呈弥漫性或对称性分布时，最可能为不典型病原体（如：病毒、衣原体和肺炎支原体等不典型细菌、杰氏肺囊虫）感染（图1）；另外，不典型病原体的肺部异常最常表现为磨玻璃影，磨玻璃影可呈小叶性分布。当病变呈散在、局限性或不对称分布时，应主要考虑细菌、真菌和分枝杆菌感染。这些病原体感染导致的肺部异常最常表现为实变。磨玻璃影和实变均为非特异性表现，在急性发病时，可见于感染、误吸、肺水肿、弥漫性肺泡损伤和出血。

图1磨玻璃影和实变。腺病毒感染患者，HRCT可见磨玻璃影和实变。

（二）小叶中心性软组织密度结节

在急性期，小叶中心性软组织密度结节常由感染所致（图2）。细菌、分枝杆菌或真菌沿支气管蔓延是最常见的原因。小叶中心性软组织密度结节是支气管肺炎的早期表现。当病变分布于肺下垂区域（肺重力作用区域）时，还