中医住院病历书写模板范文.pdfVIP

中医住院病历书写模板范文

第一篇：

中医住院病历涉及众多方面内容，如患者的个人信息、主诉、

现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗

方案等。在书写中医住院病历时，需要严肃认真、细致入微，

以保证医疗质量和服务质量。

一、患者基础信息

基础信息包括：姓名、性别、年龄、职业、家庭住址、患者电

话等。患者基础信息的统计记录是医生数次与患者交流之后的

必要内容。

二、主诉

主诉指患者出现的主要症状，通常通过病史询问得出。中医各

科病人主诉具体内容在不同科室就有所区别，但从总体上看，

主诉是中医病历的核心之一。通常需要患者亲临医院和医生面

对面交流。

三、现病史

现病史属于病史的一部分，在临床诊断中，其作用是非常重要

的。包括了患者目前的病情状态，具体症状、病程、治疗经过

等。诊治建议是在完全了解患者前提下提出，对于病人治疗效

果至关重要。

四、既往史

既往史指患者过去的病史信息，包括确诊疾病、曾用药物、手

术史及既往治疗情况等。既往史对临床医生给出的诊疗建议具

有重要参考价值。

五、家族史

家族史是指患者的亲属是否有相同疾病史，了解患者家族中是

否有高发疾病，也是临床医生诊断的重要参考依据。

六、体格检查

体格检查是通过对患者身体部位外观、触摸、听诊、触诊等方

式的检查。临床医生对患者进行的检查，是对所得病历信息的

进一步确认。

七、辅助检查

辅助检查包括各种实验室检查、影像学检查（如CT、MRI、

U/S、X线等），生理学检查，病原体检查等。此部分的完备

性是临床医生确诊的依据之一。

八、诊断

诊断部分是患者病历的核心部分，涉及到患者所患疾病的判断

和分析。

九、治疗方案

中医住院病历中的治疗方案是指医生针对患者所得病情所确定

的治疗方案。在临床实践中，治疗方案是高度个性化的，既需

要考虑患者具体病情，也需要综合患者家族、个人背景、社会

基础信息等要素入手。

中医住院病历书写需要严密的逻辑，审慎的态度，熟练的书写

能力，还需要医生良好沟通能力，与患者的沟通交流可以帮助

医生更加准确、全面地记录患者病情。同时，中医住院病历的

完善也是医院综合实力的重要体现。

第二篇：

中医住院病历书写是医生需要进行的基础工作之一。其涵盖的

范围非常广泛，包括患者的个人信息、病情评估、病史记录、

体格检查、辅助检查、诊断及治疗方案等内容。正确、全面、

准确地记录患者的病情信息对于治疗及监测病情具有重要意义。

中医住院病历书写大概分以下几个步骤：

一、患者基础信息

记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身高、体重、

手机号、家庭住址等等。患者基础信息是病历的入口，也是医

生与患者进行病情交流的前置信息。

二、主诉和现病史

主诉是病人在诊疗过程中所反映的主要症状，现病史是患者目

前的病情状态，包括症状、程度、病史等。信息记录需要方法

化进行，书写时需要让患者详细说明症状、发病时间，同时对

重要症状进行详细询问并描述。

三、既往史和家族史

既往史包括过去疾病史、曾用药、手术及治疗情况等；家族史

包括患者亲属疾病史等。这些信息对疾病的诊断和治疗有非常

重要的参考价值。

四、体格检查和辅助检查

体格检查主要是通过查看、触摸、听诊、触诊等方式协助医生

进行疾病的诊断，具体包括生命体征、心、肺、腹部、四肢、

头颈部、皮肤等等检查。辅助检查涵盖各类检查方法，包括血

常规、血生化、微量元素、常见病原检查、头颅及体部

CT/MRI检查等。

五、诊断和治疗方案

诊断是根据患者的疾病症状、病史、体格检查和辅助检查得出

的医生诊断结果，治疗方案是在诊断基础上确定的针对性治疗

方案。医生需要根据患者病情的变化不断调整治疗方案。

中医住院病历的编写需要严谨、全面、准确地书写每一处细节，

对于患者的诊疗质量有着不可替代的作用。同时，在手写书写

病历中，应该注意医生书写字迹不得过小、字迹不得过于规整

等问题。同时，医生应该严格控制病历涉及的机密性信息，确

保敏感信息不被泄漏。总之，中医住院病历的书写是医生工作

的必备之一，医生需要充分掌握相关知识并不断提高记录病历

的能力。

第三篇：

中医住院病历的重要性不言而喻，不仅是患者诊治的基础，也

是后续跟踪治疗的依据。中医住院病历内容包括：患者基本情

况、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、

治疗措施等等，其中每一项都需要详实准确的记录病情信息。

一、患者基础信息

患者基础信息是病历书写的首要内容，涉及个人信息，包括姓

名、性别、年龄、身高、电话、住址等。医生需要在患者患病