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深静脉置管与管理颈内静脉穿刺置管术i.在浅部找到静脉可能是颈外静脉,颈内静脉不会太浅的。鉴别的方法就是穿到静脉后大力回抽看顺利与否。
j.休克时穿到静脉也不会回血,因而反复穿刺也穿不到。但这时小针穿刺还是会回血的,真的要置管的时候就会很困惑。唯一的办法就是穿刺到预计深度后就用钢丝试探。k.穿入导丝和导管时,加入遇到阻力一定要拔除,重新调整穿刺针位置,确认回血良好后,在行穿入。以免损伤血管及错误置管。l.时刻要固定好导丝末端,以免送入导管时导丝滑脱。技巧:深静脉置管与管理颈内静脉穿刺置管术m.退出的导丝回放入导丝推进器内以备下一步骤若有失败时的重新一次操作使用。n.固定导管时,缝线切忌打结过紧,以免皮肤缺血坏死。o.摄胸片很重要,可及时确认导管位置,以免造成置管错误带来的并发症。同时可以排除气胸。技巧:深静脉置管与管理颈内静脉穿刺置管术a.造成气胸的风险低于锁骨下静脉穿刺。b.加入形成血肿,较易于观察到及止血。c.老年人及肥胖者为较佳的选择但颈部粗短者应首选锁骨下静脉穿刺。d.导管位置不良较锁骨下静脉穿刺罕见。优点:深静脉置管与管理失败率高于锁骨下静脉穿刺。低血容量患者经静脉容易塌陷。对于患者而言,舒适程度不及锁骨下静脉穿刺。引颈部活动可引起导管移位或缠结。颈内静脉穿刺置管术缺点:深静脉置管与管理颈内静脉穿刺置管术出血形成血肿胸导管损伤血、气胸纵隔积气和积液空气栓塞静脉炎感染导管栓塞心肌穿孔大脑梗死神经损伤并发症:深静脉置管与管理锁骨下静脉穿刺置管术腋静脉的延续,起于第一肋骨外侧缘,成人长度大约3~4cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形;然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内,侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔,成人厚达0.5~1.0cm。局部解剖:深静脉置管与管理锁骨下静脉穿刺置管术深静脉置管与管理高营养支持应用升压药物中心静脉测定和监测快速冲击使用大量液体插入颈内静脉起搏器插入Swan-Ganz导管外周静脉无法开通患者建立静脉通路输入高涨性溶液锁骨下静脉穿刺置管术适应证:深静脉置管与管理激动和不合作的患者肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲穿刺部位放疗或感染血管炎和凝血功能障碍锁骨下静脉穿刺置管术禁忌证:深静脉置管与管理帮助患者摆好体位消毒、铺巾1%利多卡因局部麻醉用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉,同时用手维持负压,回血通畅确认为静脉血后置入导丝使用扩皮器扩皮置入导管,排气、回抽确认导管位于血管内,肝素盐水冲管并固定摄胸片确认导管位置正确。左侧不宜超过15cm,右侧不宜超过12cm,以能进入上腔静脉为宜。每日导管护理及观察局部情况基本操作步骤锁骨下静脉穿刺置管术深静脉置管与管理锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下途径:定位:锁骨中、外1/3交界处,锁骨下1.0cm。进针:保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与冠状面呈25-30°。要求:1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘。深度:进针3-5cm。操作:深静脉置管与管理锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下途径:穿刺点的选择:如选右锁骨下静脉穿刺,穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处,即锁骨中1/3段与外1/3交界处,锁骨下缘1~2cm处,也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺,穿刺点可较右侧稍偏内,可于左侧锁骨内1/3~1/4处,沿锁骨下缘进针。操作:深静脉置管与管理锁骨下静脉穿刺置管术深静脉置管与管理锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上途径:定位:胸锁乳头肌锁骨头外侧缘,锁骨上约1.0cm。进针:穿刺针与身体正中线呈45°角,与冠状面保持水平或稍向前呈15°角,与横断面呈40°角针尖指向胸锁关节。深度:进针1.5~2.0cm。操作:深静脉置管与管理锁骨下静脉穿刺置管术深静脉置管与管理锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上途径优点:锁骨下静脉和颈内静脉的结合部“目标”很大。进针方向远离胸膜,朝向纵隔。可避开锁骨骨膜,所以疼痛程度较轻。与锁骨下途径技术相比,皮肤与静脉之间距离较短。避免了第一肋和锁骨之间的间隙。导管置入适合部位的成功率较高。误入颈内静脉的几率较小。置管时患者可取坐位。对不能平卧者更为有用。深
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