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风湿性心脏病二尖瓣病变诊疗常规

诊断依据

1.病史：风湿热病史。

2.有明显症状体征：呼吸困难、咯血、不能平卧、尿少、水肿，典型心脏杂音。

3.辅助检查：心电图、胸部CT检查，腹部超声，超声心动图，头颅CT、冠状动脉造影（年龄大于50岁）。

选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）,《2014年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏协会和美国心脏病学会编著，JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2014年）；《2017年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏病学会，美国心脏协会编著，irculation，2017年），2017年欧洲瓣膜性心脏病指南（欧洲心脏病学会，欧洲心胸外科学会，EuropeanHeartJournal，2017年）。

1.有症状的二尖瓣中度及以上狭窄患者。

2.心功能II级（NYHA）及以上，中重度二尖瓣关闭不全患者。

3.合并有血栓或心房纤颤等合并症的二尖瓣病变患者。

4.目前无明显风湿活动的二尖瓣病变患者。

5.无其他严重内科疾病。

6.完成超声检查，有下列之一者

（1）二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积≤1.5m2。

（2）无症状二尖瓣关闭不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。

有症状的二尖瓣关闭不全，LVEF＞30%。

7.存在三尖瓣瓣环扩大，且行二尖瓣手术同时加做三尖瓣成形术并不增加手术风险。

术前检查：

1.血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、风湿活动筛查、血型；

2.胸片、心电图、超声心动图。

3.血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）、冠状动脉CTA或造影（年龄≥50岁）、胸部CT、腹部超声、颈部血管超声、双下肢动静脉彩超

4.有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。

术前准备

1.心功能受损时，改善心功能：

a）减轻心脏前负荷：加强利尿，限制入液量，加大硝酸酯类用量。

b）减轻心脏后负荷：使用ACEI。

c）增加心肌收缩力：服用地高辛，但心绞痛严重时应慎用。

d）必要时小剂量服用β-受体阻断剂。

e）术前输注极化液，增加心肌能量储备，改善心功能。

2.糖尿病患者术前血糖控制。

3.必要时作肺功能检查。

4.术前常规进行吹瓶训练，以锻炼肺功能。必要时作动脉血气分析。

5.常规化验检查：同其他常规心脏手术术前准备。

6.术前常规拍心脏X片，以明确心脏大小、肺部有无淤血、有无肺部或食道肿瘤，术日将X片带入手术室。

7.血管活性药物的配制：多巴胺量为Kg×3/50ml，心功能差者必要时加入0.5～1mg肾上腺素，术中根据情况增减。

8.必要时准备心脏临时起搏器及IABP装置。

手术方法

1.麻醉方式：全麻体外循环。

2.手术植入物：人工机械瓣、生物瓣。

3.术中用药：麻醉及体外循环常规用药、切皮前使用抗生素。

4.输血：视术中病情需要决定。

术后处理

1、接病人时必须有条不紊，分工协作。

（1）首先接上床旁呼吸机，保证呼吸机正常工作。

（2）同时接上床旁有创动脉测压，如果血压低，立即调整血管活性药速度，加快补液。

（3）迅速进行心电监护、中心静脉压和脉搏血氧饱和度监测。

（4）引流瓶按负压吸引，可尽早明确有无大出血。

（5）迅速作动脉血气检查，明确有无缺氧、二氧化碳潴留和血球压积。

2、维持循环稳定。

（1）控制血压。

（2）用水袋复温，必要时使用扩血管药物如硝普钠、扩张外周血管，减轻后负荷。务必注意：在使用硝普钠等强力扩血管药物时，必须同时补充血容量，使用时从小剂量开始。

（3）调整前负荷：

a）将CVP维持在8-12cmHR2Ro。须强调：无需大量补液。只要血压心率平稳、肢体温暖、尿量满意，较低的静脉压也可接受。

b）术后早期补液应以胶体为主，包括剩余机血、人血白蛋白、红细胞悬液、代血浆等，渗血较多时补充新鲜冰冻血浆或血小板。

c）保持适度的液体负平衡，使机体保持较“干燥”状态。

d）非体外循环心脏跳动下搭桥术后不严格限制入液量。

（4）调节心脏泵功能：

a）术前心功能较差或术中心肌钝抑严重者用正性肌力药物支持，常用药物为多巴胺。

b）心功能差者、老年患者、有阵发性房颤或房颤倾向者拔除气管插管后常规口服地高辛。

c）必要时使用IABP。

（5）将心率维持在55次/分以上，低于此值可小剂量静推阿托品，或连接床旁临时起搏器起搏。心率过快超过100－110次/分以上，可视循环状况给予西地兰或β受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔等。

3．呼吸系统管理

（1）通气模式：一般采用容量控制加叹气样呼吸，准备脱机时设为同步间歇指令呼吸（SIMV），长时间