《住院患者身体约束的护理》团体标准解读.pptxVIP

住院患者身体约束护理

中华护理学会团体标准T/CANS04-2019

河南宏力医院ICU徐艳朵

OL医IV

范围

术语和定义

缩略语

基本要求

约束评估

约束实施

约束解除

Part

Part

Part

PartPart

Part

Part

1

2

3

4

5

6

7

CONTENTS

范围

住院患者身体约束护理

01

NIV

宏力医睨

●范围

本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。本标准适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。

术语和定义

住院患者身体约束护理

02

NIV

宏力医睨

最小化约束约束替代约束用具

minimizingrestraintrestraintalternativerestraintdevice

使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活

动和(或)触及自己身体的某部位。

用于限制患者身体或身体某部位自由

活动的工具，如各

种类型的约束带、

约束手套、约束衣

裤等。

可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、

巡视、倾听、陪伴等。

最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动。

身体约束

physicalrestraint

缩略语

住院患者身体约束护理

03

NIV

宏力医睨

●缩略语

◆下列缩略语适用于本文件。

GCS:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale)

RASS:Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale)

I=

I宏V力医睨

基本要求

住院患者身体约束护理

04

NIV

宏力医睨

I宏V力医睨

●基本要求

应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。

应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。

约束评估

住院患者身体约束护理

05

N宏IV力医睨

I宏V力医睨

●约束评估

应评估患者是否需要约束(见附录A)。

应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。

应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具(见附录B)。

约束实施

住院患者身体约束护理

06

N无IV力医睨

I宏V力医睨

●约束实施

约束时应执行查对制度，并进行身份识别。

约束用具的使用应遵循产品使用说明。

保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳1~2横

指为宜，约束部位应给予皮肤保护。

NEIV

宏力医睨

●约束实施

约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。

约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位。

应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出现并发症，及时通知医师。

记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。

约束解除

住院患者身体约束护理

07

NIV

宏力医睨

宏力医睨

●约束解除指征

患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无

攻击、拔管行为或倾向

患者深度镇静状态、昏迷、肌无力

支持生命的治疗/设备已终止

可使用约束替代措施

V

N宏IV力医睨

●约束解除指征

如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录。

约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用

的约束用具使用后应按产品说明书处理，并符合WS/T367要求。

评估内容

评分

运动能力

6分按吩咐运动

5分对疼痛刺激产生定位反应

4分对疼痛刺激产生屈曲反应

3分异常屈曲(去皮层状态)

2分异常伸展(去脑状态)

1分无反应

语言能力

5分正常交谈

4分胡言乱语

3分只能说出单词(不适当的)

2分只能发音

1分不能发音

睁眼能力

4分自发睁眼

3分能通过语言吩咐睁眼

2分通过疼痛刺激睁眼

1分不能睁眼

附录A

●约束前评估内容：A1意识状态

注：

·总分15分：正常清醒

·12~14分：轻度意识障碍

·9~11分：中度意识障碍

·4~8分：昏迷

·3分：深昏迷

分级

内容

0级

肌肉无任何收缩，完全瘫痪

1级

肌肉轻微收缩，但不能产生动作

2级

肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引

力，即不能抬起

3级

肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力

4级

肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常

5级

肌力正常，运动自如

附录A

●约束前评估内容：A2肌力

注：肌无