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肺栓塞治疗方案与原则

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称。

急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据病人的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。

一般处理与呼吸混合支持治疗

对高度疑诊或确诊的肺血栓塞症（PTE）的病人，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。

抗凝治疗

为PTE和深静脉血栓形成（DVT）的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、华法林以及新型的直接口服抗凝药物等。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。

临床疑诊PTE时，如无禁忌证，即应开始抗凝治疗。

抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

1、普通肝素

予2000-5000U或80U/kg静脉注射滴注。测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。肝素亦可皮下注射给药，一般先予负荷量2000-5000U静脉注射，然后按250U/kg的剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6-8小时的APTT达到治疗水平。

肝素应用期间，应注意监测血小板，以防止出现肝素诱导的血小板减少症（HIT）。若出现血小板迅速或持续降低达50%以上，和（或）出现动、静脉血栓的征象，应停用肝素。

2、低分子量肝素

必须根据体重给药（anti-XaU/kg或mg/kg。不同LMWH的剂量不同），每日1-2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇监测血浆抗Xa因子活性，并据此调整剂量。

各种LMWH的具体用法：①那曲肝素钙：86U/kg皮下注射，每12小时1次，单日总量不超过17100U；②依诺肝素钠：1mg/kg皮下注射，每12小时1次，单日总量不超过180mg；③达肝素钠：100U/kg皮下注射，每12小时1次，单日总量不超过18000U。不同厂家制剂需参照其产品的使用说明。

3、磺达肝素钠

是一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对Xa因子的抑制作用，无HIT作用，可用于静脉血栓栓塞症（VTE）的初始治疗。应用方法：5mg（体重＜50kg）、7.5（体重50-100kg）、10mg（体重＞100kg），皮下注射，每日1次。

4、华法林

是维生素L拮抗剂，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用。在肝素/磺达肝癸钠开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0-5.0mg。

由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天，当国际标准化比值（INR）达到2.5（2.0-3.0），持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据INR调节其剂量，维持INR目标值一般为2.0-3.0。

5、直接口服抗凝药物

这是一类新型的抗凝药物，直接作用与凝血因子，抗凝活性不依赖其他辅助因子（如抗凝血酶），包括直接凝血酶抑制剂达加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等，这些直接口服抗凝药物与食物、药物之间相互作用少，不需要常规检测凝血指标，应用更为方便。

6、其他抗凝药物

包括阿加曲班、比伐卢定等，主要用于发生HIT的病人。

抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终身抗凝。抗凝治疗的主要并发症是出血，临床应用中需要注意监测。

溶栓治疗

主要适用于高危PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于部分中危PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓。

溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

溶栓治疗的绝对禁忌证包括：性内出血和近期自发性颅内出血。

相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、有