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老年脓毒症诊断与治疗中的困难与挑战

脓毒症（sepsis）是指因感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍；脓毒性休克（septicshock）为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。脓毒症是急诊和重症学科面临的重要临床问题，2016年Fleischmann等的系统综述显示，高收入国家和地区的脓毒症和严重脓毒症的发病率分别为437/10万和270/10万，住院病死率分别为17％和26％。随着人口老龄化的快速加剧，近年来老年脓毒症的发病率不断上升，住院率和病死率也显著增加。美国所有脓毒症患者中，65岁以上的老年患者约占60%，占急诊就诊量的13.5%，其中1/4以上患者死亡，脓毒性休克的病死率高达50%。目前我国尚缺乏老年脓毒症的流行病学资料，根据老年人特点分析和小规模研究结果提示其病死率可能更高，其中一项对重症监护病房（ICU）收治的老年感染患者的研究报道显示，其脓毒症诊断率为68.9%，病死率为55.4%。

［关键词］老年；脓毒症；评估；生物标志物；液体复苏；脓毒性心肌病；脓毒性肾病；血管活性药物

1、诊断与评估

1.1脓毒症诊断标准的演变

1991年8月美国危重病医学会/美国胸科医师协会在芝加哥会议上首次明确了全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）标准：体温38℃或36℃，心率90次/min，呼吸20次/min或动脉二氧化碳分压（PCO2）32mmHg，白细胞12000/mm3或4000/mm3亦或10%非成熟粒细胞，并制订脓毒症定义1.0（1992年发表），指在感染的基础上符合SIRS二条及以上，即脓毒症=感染+SIRS≥2。鉴于此标准过于宽泛，2001年提出了脓毒症2.0定义，是在1.0标准的基础上增加了器官功能障碍判定的21条指标，但该标准又过于繁杂，临床应用微乎其微。2002年10月国际脓毒症论坛在巴塞罗那起草宣言，发起“拯救脓毒症运动（survivingsepsiscampaign，SSC）”全球性倡议，SIRS依然保留在脓毒症诊断的主要位置。然而由于SIRS的敏感性高而特异性低，该标准一直备受质疑，特别对于老年感染患者，由于其机体应激与反应能力下降，SIRS中的发热、心率加快可能会不显著，白细胞可能增高不显著甚或不增高等特点而使脓毒症的诊断更易被忽略。2016年SSC发布脓毒症3.0定义，即感染+器官功能障碍，该定义超越了感染本身的潜在危险性，更关注机体应对感染时所发生的复杂病理生理反应，强调“危及生命的器官功能障碍”，此或许是对脓毒症本质认识的回归。器官功能障碍采用脓毒症相关序贯器官衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA），SOFA较基线上升≥２分为诊断标准。由于SOFA较为复杂，急诊临床上也多使用快速SOFA（qSOFA），即收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变三项标准中的至少二项以识别脓毒症患者，并进一步评估其器官功能障碍。

1.2老年人罹患脓毒症的风险高，对“病毒性脓毒症”的认识需提高

脓毒症可由任何部位的感染所引起。65岁及以上老年人发生脓毒症的风险是65岁以下人群的10倍以上。老年人易罹患脓毒症，与其具有诸多的危险因素相关：①合并基础疾病尤其是糖尿病、肿瘤、自身免疫病、脑血管疾病等；②衰老相关的机体抵抗力减弱及生理屏障受损，如营养状态差、皮肤破损、肠道功能下降等；③免疫衰老，以及长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药等导致的免疫力低下；④体腔内异物，如长期留置静脉导管、胃管、导尿管等；⑤其他，如反复住院、曾使用广谱抗菌药物、创伤、长期卧床、吞咽困难、反流误吸、个人卫生条件差等。

先前所关注的脓毒症往往多指严重的细菌感染，现行的SSC脓毒症指南也是突出了抗细菌感染的治疗。然而，近几年甲型或乙型流感病毒、新型冠状病毒（COVID-19）等病毒感染的流行，也可导致多器官功能障碍综合征（MODS）甚至功能衰竭（MOF），其病理生理变化符合脓毒症定义及其特点，特别是在老年等特殊人群中更为常见。一项系统综述显示，全球新冠大流行期间入院新型冠状病毒感染患者中约1/3为脓毒症，超过3/4的重症新型冠状病毒感染者为严重脓毒症。只是由于专业认识不足、微生物学检查手段有限等原因，病毒感染导致的脓毒症多有漏诊、误诊，而这种“病毒性脓毒症”的机制如何，尤其是机体的免疫功能变化以及病毒性疾病本身的自限性等，处理上与现行学术指南是否一致等诸多问题需待广泛而深入研究。

1.3诊断的困难

1.3.1临床表现不典型

老年尤其是高龄（≥85岁）急诊患者中，以非特异性主诉（non-specificcomplaint,NSC）就诊的比率近四分之一，