局部前牙磨损的临床处理原则与方法.docxVIP

局部前牙磨损的临床处理原则与方法

牙齿磨损修复治疗的成功在很大程度上取决于周密的治疗计划以及依据此计划进行的精细临床操作。本文主要针对局部前牙磨损相关临床治疗的原则及方法进行介绍。本期我们将介绍前牙磨损修复中的其余几种方法，包括复合树脂间接修复、铸造金属修复体、粘接全瓷修复和传统固位的修复体。

一、复合树脂间接修复

有许多文献描述了复合树脂间接修复技术治疗牙体磨损的各种方案，修复体的范围和牙齿预备的水平都不尽相同。Satterthwaite联合使用直接与间接技术，在上前牙间接制作了几个连在一起的腭侧复合树脂贴面（在技工室制作的腭侧轮廓），唇侧用直接树脂复合材料徒手进行操作以治疗上颌前牙磨损，长期的治疗计划是后期进行冠修复。

Mehta等使用间接法制作的树脂高嵌体用于治疗前牙磨损。牙齿预备仅限于去除任何尖锐的线角（目的是减少粘接后的应力集中），边缘线呈刃状/轻浅凹形预备，帮助技师确定终止线的位置。对于患牙，正如Patel提出的那样，使用20μm氧化铝对基牙预备体进行喷砂，粘接后，树脂间接修复体的边缘可以通过添加复合树脂进一步增强，提高间接修复体和残留的牙齿硬组织之间的粘接强度。

Acevedo等先使用复合树脂直接材料对磨损的前牙列进行初始修复，然后用间接树脂贴面替代上一次的直接修复体。借助PVS硅胶导板作为参考进行精确的牙齿预备（根据Magne的建议）；在唇面上制备定深沟，用铅笔标记预备深度。最后使用传统方法完成间接树脂贴面的粘接，对修复体进行喷砂和硅烷化处理，确保贴面的边缘适合性。

最近一项比较复合树脂间接和直接修复治疗第一磨牙严重牙齿磨损的临床试验表明，与直接修复相比，间接修复的折裂发生率更高。然而，与直接修复相比，间接修复磨损率更低。对于使用腭侧唇侧贴面联合修复前牙磨损时，存在唇腭侧贴面之间邻接面的问题，如果能使用直接法整体修复唇腭侧缺损，就可以避免这一问题。据报道，当使用层塑修复技术整体直接修复时，应用喷砂和硅烷化处理修复会导致更多的粘接问题。

随着材料技术的进步，使用间接树脂复合材料可能会获得更好的结果。事实上，已有病例报告中记录了使用CAD/CAM制作高密度复合树脂修复体，微创修复严重牙齿磨损的病例。

二、铸造金属修复体

使用铸造金属修复体治疗前牙磨损绝不是近期才出现的概念。事实上，在1975年，Dahl等使用由钴铬合金制作了由尖牙和前磨牙固位的可摘前牙??板，为局限于上前牙的牙齿磨损创造咬合间隙。该咬合板覆盖受损牙齿的腭侧隆突，增加咬合垂直距离（OVD）2～3mm。??板就位后最终会使后牙分离，咬合接触仅出现在下颌前牙与??板之间。要求患者连续佩戴??板几个月，直到后牙重新建立咬合接触。去除??板后上颌和下颌前牙列之间就会出现咬合间隙，随后无须进一步牙齿预备即可恢复上前牙磨损的表面。然而，考虑到患者使用这种可摘性??板的依从性是不可预测的，再加上外露的卡环不美观，Ibbetson和Setchel报道了一种替代的方案，即现为患者制作固定型腭侧??板，粘接后打开后牙咬合，待后牙重建咬合后再用传统铸造修复体替代腭侧??板。然而，使用该技术应考虑以下因素：①去除金属??板时，可能会进一步破坏已经比较脆弱的牙体组织；②该技术最终需对上前牙进行常规修复，因此可能存在基牙预备等相关的负面生物学影响；③化学活性树脂粘接剂的出现使粘接性修复体和牙齿硬组织之间可以形成有效且可靠的粘接（从而减少对牙齿大量预备的需求）；④部分患者可能同意使用金属修复体来修复前牙的非美学面。

在某些前牙磨损病例中，使用金属腭侧贴面可以成为长期修复性治疗的方法。Ⅲ型金合金和镍铬（Ni-Cr）合金是制造固定金属粘接性修复体最常用的合金。

对于前牙，拟进行金属腭侧贴面（也称为腭侧背）修复时，基牙预备应去除倒凹并覆盖所有腭侧剩余牙体组织的外周边缘，一直延伸到切缘，以提高粘接固位力，辅助就位，并提高修复体对剪切负载的抵抗力。根据金属材料的不同，咬合间隙应为0.5～1.5mm，对于需要抬高咬合的病例，可以通过非常保守的方法来降低基牙牙体组织的预备量，有的病例需要对腭侧面进行一定的预备从而获得咬合间隙。在前一种情况下，鉴于铸造金属修复体具有更高的抗折性（与复合树脂材料或牙科陶瓷相比），可以更加放心地将修复体放置在前牙腭侧面上，尤其是对咬合负荷较高的患者。患牙的肩台边缘可以用刃状或浅凹状车针抛光，也可以对舌隆突进行预备，但应避免对切缘的预备。选择适当的（刚性和准确）印模托盘和优质印模材料，并进行相应的排龈来获得准确的印模，这是非常关键的。必要时要制取咬合记录，方便工作模型上??架（可能是半可调??架）。按预先设计的修复方式进行蜡型制作和上??架，但应尽可能避免很深的单侧区域。

Ⅲ型黄金修复体（图1）需要对组织面进行热处理，可在空气炉中以400°C烧结4分钟，以形成活性氧化