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诊疗记录质量标准及考核标准

处方质量标准及缺陷标准表

项目

质量标准

缺陷内容及质控标准

处方

规格

门诊处方、住院处方、中药饮片专用、麻醉和精神药品专用处方分类使用、色标明硝。

处方分类使用不明确，色标不符.

内容规范

1、处方前记各项填写齐全(门诊麻醉和精神药品专用处方必须有患者和代办人身份证号，住院或急诊病人未带身份证的记录急诊号或床号，代办人身份证号统一记录经办护士的。)

无诊断，其他项目缺项或填写不完整、不规范

2、药品通用名正确(中药药名以医院下发的基本药品目录中的药名为准),字迹清晰，无错别字

未用通用名，字迹不清或有错别字

3、药品规格、数量、剂量准硝，字迹清晰

规格不准确，剂量不准确，字迹不清均

4、药物剂型清楚，且与给药途径相符

剂型不清、给药途径不符

5、用法正确，交代清楚

用法不正确或交代不清

6、处方无涂改，需要取消的药品用红笔标注取消字样并签名和取消时间。

处方涂改无签名，涂改无日期.取消方式不规范

7、规定要做皮试的药物的处方有注明皮试、观察时间和结果，执行护士需签名。

做皮试未注明结果，有结果未注明观察时间、未签名

8、中药处方：对药物的产地、炮制及调剂、煎煮的特殊要求应按规范注明清楚

未按规范注明

处方权限

1、具有处方权医师应亲自签名或专用签章(助理医师应经有执业资格的医师签字或盖章);麻醉药品及精一处方必须具有相应资格的医师开具和签名，不得使用签章。

医师未签字，字迹不清、不规范

2、处方审核、调配、核发双签字，字迹清晰

无药剂入员签字，单人签字

合理用药

1、无违反特殊药品使用规定

违反毒、麻、精神药品使用规定

2、用药合理，无重复、滥用药品

用药不合理，重复滥用药品

3、药品配伍正确

药品配伍不合理

4、用药与临床主要诊断相符

不相符

5、不超长期、超量用药，不开大处方。西药、中成药处方不得超味(5味)

超长期、超量、超味用药，开大处方无正当理由，不签名

其他

处方以规定墨水书写

不采用规定墨水书写

注：每张处方有一处缺陷即为不合格处方，全院及各科处方合格率均应达≥95%。

门诊逐日登记质量评分表

项目

书写要求

缺陷内容及质量扣分标准

就诊日期

年、月、日、时(以北京时间，采用24小时制)

缺项

姓名

全名

书写不全或不清

性别

不遗漏

遗漏

年龄

注明“年龄单位”如：岁、月、天、时

遗漏及不带单位

职业

如：工人、农民、军人、医生、学生等

遗漏扣0.1分

单位、地址

单位、地址全称。如：XXX单位；或XX镇、XX村，XX社；或XX镇XX街XX号

不全

主症、体征实验室检查

主症内容；阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；实验室阳性结果；中医：要求记录古、脉。

无主诉；中医无舌、脉

诊断

中医：病名(证型);西医：病名。

中医：无病名，无证型；

西医：无病名。

处理

特检项目，特殊措施，中医：代表方；西医：药名。

根据病情：无主要

处理

电话留置

急、危、重病员有电话者。

有未留置者

传染病标示

所有信息用红色签字笔或红色墨水笔书写，报告时限注明清楚。

不合要求

注：1、所有检查扣分纳入当月质控考核中。2、所有医生看门诊病人时均应书写门诊逐日登记，门诊逐日登记视为门诊病历管理，写完后交信息科保管，保存期限同传染病报告卡一样3年，随时备查。

三、各类辅助检查申请单和报告单填写质量和考核标准

（一）申请单的质量评价标准

序号

内容及要求

缺陷内容

责任科室

1

申请单项目填写齐全

项目填写不全

临床科室

2

如诊断明确，应填写清楚，对诊断尚不明确者，应填写初步印象

填写不清楚或不填

临床科室

3

申请医师签名完整

签名不全，或未签名，

非本人亲自签名

临床科室

4

复查或多次同项检查应标明异常

改变的动态变化情况。

未标明

临床科室

5

医技科室有责任审核临床医生书

写的申请单，不完善的应及时电话通知申请医生确认信息，或通知医生到检查科室补充完善。

未审核、未通知临床医

生的示为未履职。

医技科室

6

各医技科室每天应做好申请单的

整理保管工作。

未整理保管，或整理保

管不规范的

医技科室

报告单的质量评价标准

序号

内容及要求

缺陷内容

责任科室

1

报告填写要做到项目齐全，层次清楚，字迹清晰工整。

项目填写不全或层次不清

楚，字迹不清晰工整

医技科室

2

报告医师及审核医师签名完整

签名不全，或未签名，非本

人亲自签名

医技科室

3

申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。

不符合要求

医技科室

4

检查报告内容规范(不能仅写出疾病名称)

不规范

医技科室

5

各种临床检查结果应做好详细的登记，以备查找和追踪。

未做登记或登记不详细，影

响查我和追踪的。

医技科室

6

临床科室接受报告单时有责任审核医技科室书写的报告单，不完善或有误的应及时通知检查科室补充修订完善。

未