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肾功能不全患者冠心病的抗栓药物治疗河北医科大学第二医院汪雁博

心血管疾病与慢性肾脏病关系

慢性肾脏病抗栓治疗的意义慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)常并发心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)，尤其是冠状动脉硬化性心脏病文献统计，透析患者的CVD发生率是同龄人群的5～8倍，透析患者的死亡原因约1/2是CVD事件

慢性肾脏病抗栓治疗的意义积极防治CKD病人的CVD，减少心血管事件及病死率很重要，其中包括应用抗栓药物治疗

肾功能不全患者抗栓药物为什么用量调整严重肾功能不全患者的血小板功能异常，具有出血倾向肾功能不全会影响某些抗栓药代谢，造成体内蓄积

Virchow’sTriad(1847)内皮损伤血流改变高凝

血栓形成的条件血管壁或者内皮细胞损伤激活内源或者外源凝血系统血液流变学因素血液淤积、流速变慢血液成分的变化高凝状态

CRI患者出血风险增加的机制CRI时多种因素可损伤血小板功能，包括聚集、黏附及释放功能:①血小板异常；②血小板糖蛋白受体异常；③血管内皮功能异常；④血浆成分异常

CRI患者出血风险增加的机制行血液透析治疗时，血小板在透析膜、血液涡流及高切应力作用下能够活化，致数量减少血液透析过程中使用的肝素，在早期可以活化血小板因子4(PF4)表面受体，致血小板脱颗粒，数量减少;而后，还可能诱发抗肝素-PF4复合物抗体，进一步活化血小板，消耗血小板

CRI对抗栓药物体内代谢的影响抗栓药物包括抗血小板药物、抗凝药物及促纤溶药物，它们中部分药物主要经肾排泄，CRI时可造成体内蓄积，需要调整给药方法(如延长给药间歇时间)或减少用量

如何进行抗血小板治疗？

表1肾功能不全时抗血小板药物用法调整 注:I:延长给药间期，D:减少药物剂量 药物调整方法肾小球滤过率（ml/min)透析后追加剂量5010-5010血透腹透阿司匹林I每4小时每4-6小时避免透后追加不需要噻氯匹定D100%100%100%无数据无数据氯吡格雷D100%100%100%无数据无数据依替巴肽D100%50%？无数据无数据替罗非班D100%50%？无数据无数据

表2肾功能不全时抗凝药物用法调整 注:I:延长给药间期，D:减少药物剂量 药物调整方法肾小球滤过率（ml/min)透析后追加剂量5010-5010血透腹透华法林D100%100%100%不需要不需要肝素D100%100%100%不需要不需要低分子肝素D100%100%50%无数据无数据

表3肾功能不全时纤溶药物用法调整 注:I:延长给药间期，D:减少药物剂量 药物调整方法肾小球滤过率（ml/min)透析后追加剂量5010-5010血透腹透尿激酶D无数据无数据无数据无数据无数据链激酶D100%100%100%不适用不适用阿替普酶D100%100%100%无数据无数据

CRI时冠心病的抗栓药物应用

抗血小板药物阿司匹林通过抑制TXA2介导的血小板聚集发挥抗血小板功能作用，从药代动力学角度讲CRI患者服用此药需要延长给药间期

抗血小板药物对肾功能不全的冠心病患者，阿司匹林可降低病死率。McCullough等报道1724例ST段抬高性心肌梗死患者，其中778例肾小球滤过率(GFR)≤63.1ml/min，分别用阿司匹林(剂量162mg/d)、β-受体阻断剂或二药联合治疗，结果显示三种治疗均可减少患者住院期间病死率(P＜0.0001)，阿司匹林治疗的出血并发症略高，但无统计学意义。

抗血小板药物Ezekowitz等研究显示对CCr＜60ml/min冠心病患者，阿司匹林可降低25%的1年病死率。Hiremath等对血透患者用抗血小板药物预防血管瘘血栓形成的16个临床观察进行荟萃分析，结果显示阿司匹林和氯吡格雷联用，患者出血风险增加1倍(HR1.98，P=0.007)，而单用阿司匹林，出血风险也呈剂量依赖性增加。

抗血小板药物氯吡格雷通过阻断ADP与血小板P2Y12受体结合而抑制血小板活化和聚集。从药代动力学角度看CRI患者无需调整用量。

氯吡格雷降低心血管事件发生

氯吡格雷安全性

抗血小板药物血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂通过阻断黏附蛋白与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的结合从而抑制血小板的聚集。这类药主要有依替巴肽(eptifibatide)和替罗非班(tirofiban)，从药代动力学角度看两者在CRI时均需减量(见表1)。

抗血小板药物一项关于替罗非班治疗CRI患者ACS的研究显示，替罗非班可减少患者住院期间病死率(P=0.04)，