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输血的不良分析

简要情况说明：患者陈继秀，女，82岁，因重度贫血于2016-6-22给予0型红细胞悬液2单位输入于14:30开始输血，管道通畅，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，每20分钟巡视患者，输血通畅，无外渗，16:00查房患者输血畅通，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，16:30输血毕，发现输血器与针头分离，红细胞悬液外漏到患者床单约0.7~1单位，立即为患者更换床单及所有物品，为患者清洁足部，并向患者及家属了解情况，患者老伴诉16:15在床上解小便一次，可能当时输血器与针头分离造成血液外漏。

当时发现问题，立即安抚患者，并报告值班医师及护士长，讨论解决方法，填写了不良事件报告单，此类事件为3级不良事件并再报了护理部。

输血不良事件的鱼骨图原因分析：

输血疾病原因不良事力件分析

护士原因巡视到不

不度观察

患者原因

责任心不强

教宣

认识不

交接班未

年龄较

原家庭因

培督导，器血输

管理因素环境因素PDCA循环分析输血不良事件

1.输血制度培训2.不良事件报告制度培训严格落实交接班制度3.加强巡视力度4.5.加强工作责任心PD

CA考核培训

1.护士长及护理组长加强督导、培训

2.组织相关人员学习

3.加强患者与医护的沟通，让患者参与医疗4.加强巡视，增加对工作的责任心

1.护士长定期组织全科护理人员进行分析讨论。2.不断改进工作方法、预防同类事情再次发生3.

护士长对输血相关制1.度进行考试考核责任组长每日对护士2.工作检查护士长定期督导3.