中山大学附属第三医院康复医学科临床评估表(修改).docxVIP

中山大学附属第三医院康复医学科

临床吞咽功能评估记录表

姓名： 年龄：性别：床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期：

主观资料(S)：

诊断/主要病史和体格检查概况 既往言语语言病理治疗

疼痛报告

既往的疾病史：

□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题

□胃食管反流性疾病

□哽噎感

□短暂性缺血发作，脑血管意外

□其它神经疾病

□认知障碍

□手术史

□化疗/放疗

□误吸/吸入性肺炎

□气管套管存在或其它影响吞咽的情况

□其它

病人的主诉：

目前影响吞咽功能的药物使用情况 □无/有

症状的发生:□突然 □逐渐：开始 接着

症状：□进食固体差□进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状

□导致体重减轻 □其它

客观资料(O):

意识水平：清醒 嗜睡 昏迷

认知－语言情况：□需更进一步评估 □不需评估

口腔/颜面检查

呕吐： □完整 □缺失

咳嗽： □强烈 □弱 □缺失

咳嗽反应时间：

□

马上

□

推迟

清嗓：

□

强烈

□

弱

□缺失

清嗓反应时间：

□

马上

□

推迟

声音质量：

□

沙哑

□

带呼吸声

□湿润

唇运动：

□

流涎a

bcde

□

唇缩abc

d

e

□鼓腮abcde

□

唇拢a

bcde

下颌运动:

□

下垂a

bcde

□

咀嚼运动a

b

c

de

舌运动:

□

伸舌a

bcde

□

舔上唇ab

c

d

e

□舔下唇abcde

□

摆左a

bcde

□

摆右abc

d

e

软腭运动:

□

提升a

bcde

□

咽反射ab

c

d

e

语言:

□构音障碍 □失语症

食物选择：

进食场所：

进食体位：

躯干位置

头部位置

帮助方式：

食物选择：

□冰块 无需检查/正常范围/损伤

□水 无需检查/正常范围/损伤

□浓汤 无需检查/正常范围/损伤

□固体 无需检查/正常范围/损伤

□稠的液体无需检查/正常范围/损伤

□混合物无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）_记录（请描述）_记录（请描述）_记录（请描述）_记录（请描述）_

记录（请描述）_

一口量（ml）：食物放入位置：吞咽模式：

吞咽时间：吞咽动作：喉活动度：咳嗽力量：口腔残留/量：食物返流：呛咳：

咽部残留感：

吞咽后声音的变化：

咳出的痰中是否带有所进食的食物：

饮水试验： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ

吞咽障碍的分级：□Ⅰ

评估(A):

□Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ

□病人没有临床误吸的症状或体征

□病人存在明确的临床误吸体征

□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难

□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难

□其它：

预后（选一项）:□很好□好 □一般 □差

影响因素：

计划(P)：

1．□不能经口进食，改变营养方式：

□不能经口进食,需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)

□改良的吞咽造影检查(MBSS)

□不能经口进食,在 天内重复的临床评估

□能经口进食以下食物：□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物

2．□需要进行吞咽治疗 次/周，持续 周，目标如下：

□增加口腔吞咽的运动功能

□增加病人吞咽过程中的气道保护功能

□增加咽的功能

□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧

□其它： 3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育

□其它： _

治疗师签名： _

模板作为一种周转性材料，同时又由于其在施工质量的关键性作用，对施工工期、成本投入、质量控制均是重要性。根据本工程特点，模板体系以安全、质量有保障、降低成本为原则，借鉴当地成熟作法，并加以合理改进。本工程采用双面覆膜胶合板模板，梁、柱、板的外背楞均采用φ48钢管。柱子截面大于800时，柱采用对拉螺栓，柱箍间距由计算确定。梁侧、梁底钢管支撑体系、柱箍、梁底背楞及支撑均要进行严格计算确保安全后方可施工。工程所需材料根据公司程序文件的规定实际情况，采用多种形式进行采购：钢筋、水泥等A类材料由我公司物资公司按照物资合格分供方名单采购供应；施工用小型机具及消耗品根据我公司物资公司提供的物资合格分供方名单理部自行采购，配属队伍不得自由随便采购。现场主要施工用材料设备投入见下表：其壁厚一般在20㎜以内，其特点是重量轻，便于现场运输吊装，并有利于后期装修，如粘贴墙面砖等，其安装方法尚无统一标准，一般根据地方推荐性设计图集进行，其核心关键是楼面对排气道的承托。承托得当、可靠，排气道安装后不产生下沉、变形开裂，反之，则引起一系列质量问题，影响使