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流行性感冒病例个案调查表

病例类型：（1）确诊

国标码□□□□□□

（2）疑似

病例编码□□□□

1、一般情况：

1.1姓名：

（家长姓名：

）

1.2联系电话

1.3身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.4性别：（1）男 （2）女

1.5年龄（岁）：

1.6职业：（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆

（6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民

（12）渔（船）民 （13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）其他

1.7工作单位：

1.8现住址：

省

市

县（区）

乡（街道）

村

1.9户籍：

省

市

县（区）

乡（街道）

村

1.10现患基础疾病（肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等）

（1）有，病名：

（2）无

（3）不详

1.11流感疫苗接种史：（1）有

（2）无

（3）不详

如有，最后一次接种日期：

年

月 日

2、发病与就诊情况

2.1发病日期： 年 月 日

2.2发病地点： 省 市 县（区）

就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院2.3发病情况（发病到调查时的诊治经过）

就诊日期

就诊医院和科室

诊断疾病名称

是否住院

2.4入院日期： 年 月 日

3.2发热：（

3.2发热：（1）有，体温（最高）

℃ （2）无

3.3咳嗽：（1）有 （2）无

3.4咳痰：（1）有

（2）无

3.5鼻塞：（1）有 （2）无

3.6流涕：（1）有

（2）无

3.7头痛：（1）有 （2）无

3.8咽痛：（1）有

（2）无

3.9腹泻：（1）有 （2）无

3.10乏力：（1）有

（2）无

3.11胸闷：（1）有 （2）无

3.12气促：（1）有

（2）无

3.13呼吸困难：（1）有（2）无

3.14全身酸痛：（1）有

（2）无

4、临床及实验室检查：

4.1血常规： 年 月 日 WBC： ×109/L；N %；

4.2胸部X线检查： 年 月 日 结果：

4.3血清学和病原学检测：

标本种类 采样时间 检测项目 检测方法

注：标本类型包括咽试子、含漱液、痰、血清、粪便等

5、暴露因素和接触者情况：

5.1发病前1周内是否接触过流感病人和/或疑似流感病人：（1）是

L %

结果

（2）否

2.6住院号：□□□□□□□□

2.7入院诊断：（1）确诊流感 （2）疑似流感 （3）

2.8报告日期： 年 月 日

3、临床表现：

3.1首发症状（描述）：

患者姓

患者姓名 发病时间 诊断与患者关系最后接触时间 接触方式* 接触频率# 接触地点

注：*接触方式：（1）共同进餐（2）同处一室（3）同一病区（4）共用食具、毛巾、玩具等（5）接触病人的分泌物、排泄物等（6）诊治、护理（7）探视病人（8）其他接触

#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数天（写明日期或日期范围）、仅一次

5.2发病前一周是否去过外地：（1）是 （2）否

5.2.1具体时间： 年 月 日

5.2.2详细地点： 省 市 县 乡（街道） 村

5.2.3当地有无流感疫情： （1）有 （2）无

5.3环境状况调查

5.3.1住宅情况：（1）居民楼（2）合住院落（3）独立房屋（4）集体宿舍

5.3.2居住面积：人均 平方米

5.3.3开窗通风：（1）经常 （2）偶尔 （3）不开

5.3.4如使用空调， 小时/天

5.4饮用水情况

5.4.1饮水类型：（1）自来水（2）深井水（3）浅井水（4）河塘水（5）其他

5.4.2用水类型：（1）自来水（2）深井水（3）浅井水（4）河塘水（5）其他

接触者姓名

接触者姓名 性别 年龄 与患者关系接触方式 住址/工作单位 电话号码 是否发病

注：接触方式：（1）共同进餐（2）同处一室（3）同一病区（4）共用食具、毛巾、玩具等（5）接触病人的分泌物、排泄物等（6）诊治、护理（7）探视病人（8）其他接触

6、转归与最终诊断情况：

5.1最后诊断：（1）确诊流感 （2）排除（其他疾病名 ）

6.2转 归：（1）痊愈（2）死亡

（3）转院

（4）其他

6.2.1若痊愈，出院日期 年

6.2.2若死亡，死亡日期 年

月 日

月 日

死亡原因

6.2.3若转院，转院日期 年

月 日

转院原因

7、调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）：

8、补充调查情况（时间、调查者、主要发现）：

调查单位：

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