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医养结合行动方案（试行）

为积极应对人口老龄化，全面贯彻落实健康中国发展战略，

根据**要求，持续深化医养结合服务，结合我区实际,制定本方案。

一、指导思想

坚持医养结合、统筹发展，坚持保障基本、分类实施,坚持政

府引导、市场驱动，坚持深化改革、创新机制的原则，以维护老年

人健康权益为中心，以满足老年人健康服务需求为导向，大力发

展老年健康事业，努力提高老年人健康水平,实现健康老龄化，建

设健康中国。

二、工作目标

巩固并完善以居家医养结合服务为基础、社区医养结合服务

为依托、机构医养结合服务为补充和康护医养服务结合为保障的

具有XX特色的分级医养结合服务体系。

（一）以家医签约服务为抓手，实现居家服务医养结合由家

庭医生服务团队，为签约的居家老年人提供建立健康档案、健康

体检、护理康复和家庭病床等“六保障四优先三重点的”居家健

康养老服务。实现辖区老年人群家庭医生签约“应签尽签”。

（二）以一站式服务为对接，实现社区服务医养结合按照属

地就近便捷原则，区属医疗卫生机构与养老服务机构签署合

作协议，明确双方责权利，进行“点对点”服务，并纳入全

区医联体服务体系。实现辖区医疗卫生机构与养老服务机构

签约合作全覆盖。

（S）以嵌入式合作为突破，实现机构服务医养结合

依托区属医疗卫生单位，在区级养老服务机构嵌入式设置以

老年人健康管理及医疗保健为主要服务的医疗卫生机构，探索构

建“共建共治共享”的新型医养结合服务模式，力争至少一家机

构成功创建“广东省医养结合示范机构”。

（四）以医养护一体化为顶层，实现康护服务医养结合以政

企合作形式引入社会资本，打造集医疗机构、养老护理院、老年公

寓、托养中心为一体的医养结合服务综合体，为老年人提供医疗

护理、康复促进、临终关怀、生活照料等综合服务。力争打造成我

区医养结合机构示范品牌。

三、重点任务

（一）加强疫情防控联动

建立新冠肺炎疫情防控联动机制，在疫情本地零星散发、多

发期间，定点签约社康机构结合实际不定期安排医务人员,为实

施封闭式管理的养老服务机构住养老人进行远程诊疗和用药建议

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等，并建立疾病转诊绿色通道；区慢性病防治院依托区福利

中心社康站，为区福利中心住养老人提供疾病管控及应急处置等

服务。建立养老服务机构定期检测机制,根据疫情防控等级，定

期为机构内工作人员进行核酸检测。

按照“应接尽接、保障安全”原则，稳妥有序推进养老机构工作

人员新冠疫苗接种工作，确保疫苗接种全覆盖。

（二）强化老年人健康管理

按照相关文件及规范要求，社康机构每年为辖区内65岁及以

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上常住老年人提供：次健康管理服务（包括生活方式和健康状康

评估、体格检查、辅助检查和健康指导），结合老年人健康体检结

果进行2次医养结合服务（包含血压测量、末梢血血糖检测、康

复指导、护理技能指导、保健咨询和营养改善指导）。通过提供疾

病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，对老年人进行早

期健康干预、减少主要健康危险因素，有效预防、控制慢性病和伤

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害的发生。按照《区人民政府办公室关于印发〈区基本公

共服务标准化综合试点工作方案〉的通知》要求，制定并实施XX

区试点内部规范-《老年人健康管理服务规范》，进一步推动健康

管理水平提升。辖区老年人健康管理率和医养结合服务率达到上

级年度规定标准。

（S）实施老年人心理关爱

纳入深圳市社会心理服务体系建设试点工作，开展老年人心

理关爱项目，由XX区慢性病防治院负责组建专家团队,对辖区65

岁及以上常住老年人开展心理健康评估，通过对老年人心理健康

宣教和干预，增强老年人心理健康意识、改善心理健康状况。建立

和完善老年人心理问题的早识别与干预体系，对严重精神问题的

患者，建立畅通的转诊和管理机制。及时总结试点工作