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制定部门:美容外科
医学美容医院
作业指导书(SOP)
生效日期:20--年5月1日
版次:A0
文件编号:YX-03-WK0201-01
主流程工作段:美容外科作业SOP
分流程工作段:术前准备SOP
页数:NUMPAGES3页
作业步骤
主要要求
注意事项
1.接收手术通知
责任人:配台负责助理医师;地点:住院部护士站
接受住院部护士站手术通知。
2.核对资料
核对责任人:配台负责助理医师;地点:住院部医疗美容设计室
相关检验单:
2.1.注射类:无
2.2.注射药物《申(领)购单》
2.2.门诊手术:
1.血常规(含凝血四项)、血型
2.乙肝五项、艾滋、梅毒、HIV、丙肝
3.注射药物、假体、塑身衣《申(领)购单》
如检查结果有异常及时报告主刀医生。
2.3.全麻手术:
1、血常规(含凝血四项)、血型
2、乙肝五项、艾滋、梅毒、HIV、丙肝、血电解质(血钾、钠、氯、钙)
血糖、肝、肾功能
3.X光片
4.《B超报告单》
5.《心电图报告单》
5.《手术通知单》
6.《住院通知单》
7.麻醉《处方笺》
8.镇痛泵《处方笺》
9.《收费单》(黄联)
10.假体、塑身衣《申(领)购单》
11.核对档案袋外项目栏与病历中的姓名、年龄、手术项目是否一致
1.如检查结果有异常及时报告主刀医生。
3、顾客谈话
3.1.门诊手术:
责任人:配台负责助理医师;地点:住院部医疗美容设计室
依照《收费单》(黄联)填写《手术通知单》内容逐项询问顾客并核对:患者姓名、性别、年龄、档案号、初步诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医生、咨询医生等。
3.2.住院手术:
责任人:配台负责助理医师;地点:住院部医疗美容设计室
依照《收费单》(黄联)填写《住院通知单》、《手术通知单》内容逐项询问顾客并核对:患者姓名、性别、年龄、收住科室、地址(或工作单位)、联系电话、初步诊断、处理意见、预交押金、门诊号、住院号、手术名称、麻醉方式、主刀医生、咨询医生等。
3.3.询问病史:责任人:配台负责助理医师;地点:住院部医疗美容设计室
依照《美容外科病历单》主述栏逐项询问包括现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、疤痕史等。
既往史包括:既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。
3.4.查看病历项目内容:责任人:配台负责助理医师;地点:住院部医疗美容设计室
依照第2项内容分类逐项查看病历项目内容:核对手术项目及相关病史、各项检查结果。
3.5.手术适应症、禁忌症排查:责任人:配台负责助理医师;
依照上述检查结果及病史综合严格掌握。
3.6.协同手术医师作术前访视:责任人:手术医师;地点:住院部医疗美容设计室
依照病历、检查报告内容,询问顾客:逐项询问包括现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、疤痕史、心理疾病史,由其必须询问顾客对于手术部位及术后效果的期望值等。
3.6.1门诊手术顾客签字:《美容外科门诊病历》中《问诊记录》的求美者栏中签字、该项《手术知情同意书》患方签字栏中签字并写“同意手术”“同意注射”、该项手术《术前告知暨知情同意书》患者(未成年者由其监护人)签名栏签名。
3.6.2住院手术顾客签字:《美容外科门诊病历》中《问诊记录》的求美者栏中签字、该项《手术知情同意书》患方签字栏中签字并写“同意手术”“同意注射”、该项手术《术前告知暨知情同意书》患者(未成年者由其监护人)签名栏签名、《告知书》中签字、《知情选择书》中签字、《植入性医疗器械知情同意书》签字。
3.7.填写《术前小结》:责任人:配台负责助理医师;地点:住院部病房
依照《术前小结》逐项填写姓名、性别、年龄、病历档案号。
3.7.1.简要病情:主要内容:主诉、专科检查情况。
3.7.2.术前诊断:描述手术部位的病症。
3.7.3.手术指证:描述影响患者手术部位缺陷,自觉影响患者容貌形体美观,入院后查无手术禁忌症、***手术医师查房后,示诊断明确,同意手术。
3.7.4.拟手术方式:根据手术部位项目描述。
3.7.5.拟麻醉方式:依照《浙江省医院麻醉前访视单》中的麻醉计划填写。
3.7.6.注意事项:根据手术项目及部位描述术中的注意事项,例如:出血、血管、神经等。
3.7.7.术前患者相关情况及术前准备:根据手术名称作相关的术前准备,告知患者术中及术后可能出现的意外情况得到其理解。
3.7.8.医师签字栏:手术医师签名,并填写签字当天日期。
3.8.下达医嘱:地点:住院部病房
3.8.1.门诊手术及注射手术对住院部主班护士下达口头医嘱,如:备皮,皮试,注射、口服药物,束身衣、裤等。
3.8.2.住院手术:填写《长期医嘱单》、《临时医嘱单》:填写姓名、病区、床号、病案号、日期、时间、医嘱内容(
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