健康史评估课件.pptVIP

项目一

认识健康评估的方法;健康评估是一个有计划地、系统地收集评估对象的健康资料，并做分析、判断的过程。

健康评估的基本方法包括问诊、体格检查、辅助检查（实验室检查以及心电图检查、影像学检查）等。;任务1识别健康资料;健康资料的来源

一、主要来源

主要来源于被评估者本人，一般来说，获取

的资料最多、最可靠。

二、次要来源

1．被评估者的家庭成员其及他关系密切者；

2．事件目击者；

3．其他卫生保健人员；

4．目前或以往的健康记录或病历。

获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提

供的资料。;健康资料的类型;客观资料：是评估者通过对评估对象进行体格检查及其他实验室或器械检查所获得的被评估者的健康状况结果。

体征（sign）

通过体格检查获得的评估对象患病后机体的体表形态或内部结的改变如血压下降、肝大、心脏杂音等。

;2.按资料涉及的时间分类：

①目前资料，即本次就诊时或经过治疗和护理后现状

②既往资料，包括既往史，过敏史，前阶段治疗护理情况等

;课堂反馈;任务2识别健康评估的方法;健康评估的基本方法;问诊

是采集健康资料的第一步。

是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的过程。;思考

;目的：

1.在开始进行体格检查前，获得被评估者的健康史资料（“病”史采集）

2.从获取的资料中找到确立护理诊断的依据；

3.为进一步的体格检查提供线索。

;问诊的重要性

问诊是建立良好护患关系的桥梁

问诊是获得诊断依据的重要手段

问诊是了解病情的主要方法

问诊可为进一步检查提供依据;问诊的内容为健康史;一、一般资料;二、主诉;主诉的陈述要求

①记录简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。

发热、头痛1天

便秘1周

咳嗽、咳痰3天;主诉的陈述要求

②症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。

反复发??上腹部疼痛10年，加重伴呕血2小时;主诉的陈述要求

③用被评估者自己的语言，避免出现诊断性用语。;主诉的陈述要求

④用书面语，避免口语化。;请判断

①自觉胸部剧烈疼痛，不能缓解，同时有发热，病程2天

②半月板损伤1周

③下肢浮肿2周，活动后心慌气短2年;举例：总结下述病史，写出主诉

患者于2天前的晚上冒雨在户外维修设备，回家后感觉全身不适，头晕乏力，恶寒发热，后咳嗽，无痰。自行吃了感冒药，症状未见好转。次日清晨自觉恶寒战栗，咳嗽加重，伴右胸部刺痛，深呼吸时加重。持续发热，体温高达38.6℃，咯出少许铁锈色血痰。遂到医院急诊就诊。患者患病来食欲减退，伴恶心、干呕，大便秘结，尿黄赤而少。;三、现病史;现病史;二、现病史;;你哪里痛？;二、现病史;二、现病史;二、现病史;心理

情绪变化;四、既往健康史;四、既往健康史;四、既往健康史;四、既往健康史;四、既往健康史;四、既往健康史;五、目前用药史;六、成长发展史;七、家族健康史;八、系统回顾;问诊的方法与技巧;问诊的方法与技巧;问诊的方法与技巧;问诊的方法与技巧;问诊的方法与技巧;问诊的方法与技巧;问诊的注意事项;课堂反馈;课堂反馈;课堂反馈;4．现病史内容不包括

A．起病时的情况B．主要症状特点

C．伴随症状D．病情发展与演变

E．习惯与嗜好

5．病史的主体部分是

A．主诉B．现病史C．既往史

D．家族史E．个人史

答案：4.E5.B;6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）

A．让病人按自己的方式叙述发病经过

B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问

C．注意文化差异

D．婴幼儿可向家属了解护理病史

E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜

答案：6.ACD;作业

1、什么是健康史及其内容？

2、问诊的方法和注意事项有哪些？;谢谢！;谢谢聆听！