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第二章护理诊断

健康评估第二章护理诊断

第一节护理诊断概述

一、护理诊断的定义

护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期效果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。

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二、护理诊断的组成

由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分组成。

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（一）名称：常用改变、受损、缺陷、无效或有效等特定描述词语。

1、现存的

是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“体温过高”、“进食自理缺陷”。

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2、潜在的

是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。（未发生但若不处理则非常有可能发生，常用“有……的危险”描述。）

如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受损的危险”；白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”

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3、健康的如“母乳喂养有效”、“执行治疗方案有效”；

4、综合的如“强暴创伤综合征”

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（二）定义：是什么？

定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。每个护理诊断都有自己特征性的定义。

如“便秘”、“感知性便秘”、“结肠性便秘”

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（三）诊断依据：为什么这样诊断？

分为主要依据和次要依据

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（四）相关因素：造成诊断的原因？

1、病理生理方面如“体液过多”的相关因素可能是右心衰竭；

2、治疗方面如行气管插管上呼吸机的病人可能出现的”语言沟通障碍“。

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3、心理方面如“活动无耐力”可能与心情抑郁有关；

4、情境方面如“营养失调：高于机体需要量”的相关因素可以是不良的饮食习惯；

5、发展方面指与年龄相关的各方面。

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第二节护理诊断的陈述

健康问题：problem，P

原因：etiology，E

症状或体征：symptomsandsigns，S

有三种陈述方式。

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1、三部分陈述PSE

多用于现存的护理诊断。

例如：气体交换受损（P）：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa（S），与呼吸道分泌物过多有关（E）。

体温过高（P）：T39.5、面部潮红、呼吸急促、乏力（S），与细菌感染有关（E）。

℃

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2、二部分陈述PE

只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。多用于“有……的危险”的护理诊断，因危险目前尚未发生，因此没有S，只有P、E。

例如：有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）。

有体液不足的危险（P）：与大量利尿有关（E）。

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3、一部分陈述只有P

用于健康的护理诊断。

例如：社区健康功能增强（P）。

以上三种陈述方式中，二部分陈述最为常用。

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第三节护理诊断的步骤与思维方法

一、护理诊断的步骤

（一）收集资料

包括病人身体的健康状态、心理和社会的健康状况；包括来自病人或其他人员的主观描述和体格检查、实验室及其他辅助检查结果等客观资料。

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（二）分析与综合资料

通过寻找有意义的资料和线索，形成诊断假设后，初步提出护理诊断及其相关因素。

（三）确立、验证与修订护理诊断

（四）若同时存在多个护理诊断和合作问题时，应按重要性和紧迫性排出主次顺序。

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二、护理诊断的思维方法

通过对与病人有关的健康资料的加工与整理、分析与综合，最终确立护理诊断的过程，实践上是一种将不同的科学思维方法应用于护理领域的诊断性临床思维过程。其常用的思维方法有比较与类比、分析与综合、归纳与演绎等。

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