肝脏外科手术止血中国专家共识（2023年版）.docxVIP

肝脏外科手术

止血中国专家

共识(2023

年版)

前言

·目前，外科手术仍是肝脏肿瘤病人获得长期生存的重要治疗手段

[1],但由于肝脏内部脉管系统繁多、血供丰富、解剖结构复杂，

使得肝脏手术难度大，术中出血风险高。

·术中出血若处理不当或控制不及时，会造成机体短时间内血流动力学不稳定、增加围手术期输血量，甚至被动地改变手术方式。

这不仅会增加术后大出血、感染等并发症风险，严重时可能危及

病人生命[2-3]。

前言

·控制术中出血量的措施众多，包括不同肝脏切除手术方式、肝脏血流阻断方式的选择，以及不同止血器械、止血材料等的选用，

各有其特点。

·但是，部分措施的选择目前仍有分歧。为指导术中规范、有效地止血，中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会组织我国肝脏外科领域的部分专家，基于现有的循证医学证据，结合必威体育精装版临床实践经验，采用德尔菲法，经过反复多次讨论和修改，制定

本专家共识。

肝脏外科手术出血危险因素及预判

·肝脏组织的解剖生理学特性决定了肝脏外科手术具有容易出血的特点。肝脏具有门静脉和肝动脉双重血液供应，血供丰富，且肝内Glisson系统与肝静脉系

统纵横交错，结构复杂，手术期间极易出血。

·肝脏与周围脏器相连或粘连、侵及也易引起术中出血。例如，右肾上腺与肝脏脏面粘连紧密，在游离肝脏时，可以造成肾上腺出血，或游离时切入肝脏，引

起肝脏出血。

·门静脉始末均为毛细血管，一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦，而且肝门静脉及其属支和肝静脉均缺乏瓣膜。在中心静脉压控制不理想的状态下，肝静脉压力高，阻断入肝血流，出血主要来自肝静脉

系统。

肝脏外科手术出血危险因素及预判

·肝短静脉分支变异也会增加术中出血风险。肝短静脉管壁较薄，从不同

方向汇入下腔静脉，肝短静脉数量差异较大，平均3～5支，多者可达20

支，主要是引流肝尾状叶和肝右后叶的部分静脉回流。

·我国肝癌病人多合并病毒性肝炎引起的肝硬化，肝后下腔静脉和肝短静

脉解剖关系常有变化，特别是肝短静脉分支增多、直径增粗，排列紊乱，

盲建隧道可引起出血风险。

·此外，这类病人还常伴有脾功能亢进和凝血功能障碍，肝切除时断面出

血较多且难以控制。

肝脏外科手术出血危险因素及预判

·研究结果显示，合并肝硬化的肝细胞癌病人其术中出血量显著高于无肝硬化的

肝细胞癌病人。

·此外，巨大肿瘤多与膈肌粘连或直接侵犯膈肌，尤其在进行经动脉化疗栓塞治

疗后，会加重与膈肌的粘连，在游离肝脏时会造成膈肌创面的广泛渗血。

·肝脏巨大肿瘤还可能压迫肝静脉，肝癌合并下腔静脉癌栓也可能造成肝静脉回

流障碍，这种情况下，肝切除出血可达到5000mL以上。

·部分肝脏肿瘤所处位置较深，与周围器官和腹壁有韧带相连，腹腔镜手术下视

野狭窄，空间有限，操作不便，止血困难。

肝脏外科手术出血危险因素及预判

·除了上述解剖生理因素及手术操作等引起的术中出血，其他因

素如男性、肿瘤较大(直径3cm)、肝脏大范围切除(切除3个

肝段),肿瘤存在血管侵犯，手术时间过长(210min),凝血

酶原活动度(95%),外科医生手术经验(手术数量65台),中心占位性肿瘤，丙氨酸转氨酶(alanineaminotransferase,ALT)浓度过高(55.0U/L)等也可能增加肝切除术中的出血风

险。

肝脏外科手术出血危险因素及预判

·Lemke等根据病人血红蛋白水平、是否为原发性肝脏肿瘤和大范围肝切除(至少4个肝段)开发的用于评估肝切除手术病人术中输血风险的模型可以准确预测病人的术中输血需求。此模型也被国外肝切除手术病人血液管理共识推荐作为评估病人术前输血风险的有效工具，但该模型并

未在中国人群中得到验证。

·国内学者也就肝切除手术病人的术中输血风险模型进行了开发和验证，结果显示，由肝切除范围、是否需要肝外手术流程、病人血红蛋白水平和血小板数量组成的风险模型可以准确预测病人的术中输血风险，开发

集和验证集的受试者工作特征曲线下面积分别为0.736和0.709。

肝脏外科手术出血危险因素及预判

·合并某些特殊疾病也会增加肝切除手术出血风险。肝脏巨大血管瘤会引起血小板减少及全身紫癜，严重者可影响肝功能和凝血功能，称为Kasabach-Merritt综合征，此类病人在行肝切除的过程

中容易发生出血。

·布-加综合征时由于肝静脉回流障碍，肝脏淤血肿大，并且膈肌常遍布曲张血管，一旦合并肝癌，若行肝切除，游离肝脏和切除肿瘤均易引发大出血。此外，代谢综合征和酒精脂肪肝也可能显著

增加肝切除术出血风险。

肝脏外科手术出血危险因素及预判

·在肝移植术中，终末期肝病评分、部分凝血活酶时间、血红蛋白、红细胞比容、内脏与皮下脂肪组织面积比、上腹部手术史、同时