急性呼吸衰竭急诊诊治流程主任修改版概论.docxVIP

急性呼吸衰竭的急诊诊治流程

呼吸衰竭定义：是指各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下，动脉血氧分压PaO260mmHg,伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2)50mmHg,并排除

心内解剖分流和原发于心排量降低等因素，可诊断为呼吸衰竭，以下为呼吸衰竭

低氧血症引起的急性呼吸系统疾病，可以Ⅰ型呼吸衰竭（见表

低氧血症引起的急性呼吸系统疾病，可

以Ⅰ型呼吸衰竭（见表1）

低氧血症伴高碳酸血症引起的急性呼吸

系统疾病，可疑Ⅱ型呼衰（见表1）

主要观察指标（表2）吸氧、心电监护

和建立静脉通路紧急检查（表3）

是否需要进行紧急气管内插管和机械通

气（见表4）

是

否

呼叫复苏小组（如考虑上气道阻塞，请

专科医师会诊）

诊断病因（表5）评估病情严重性

开始特异性的治疗和一般支持治疗（表

6）增加吸氧浓度，使动脉血氧饱和度90%及氧分压60mmHg（8kPa）

急性呼吸衰竭缓解？

否

是

呼吸衰竭是否为COPD或者心源性肺水肿引起

继续治疗

是

否

采用无创通气（表7）2小时内改善？

否

考虑气管内插管机械

通气（表8）

是

继续治疗

收入ICU治疗

表1急性呼吸衰竭的临床特征

●呼吸窘迫（呼吸困难、呼吸急促、仅能说出单个短句或词、躁动、濒死感、大汗、湿冷）

●呼吸频率8次/分或30次/分

●使用辅助呼吸肌

●呼吸微弱或静寂肺

●震颤、扑翼样震颤、外周循环温暖、洪脉

●发绀

●躁动

●神志错乱或者意识水平降低、昏迷

●心动过缓或低血压

●心动过速（100次/分）

●坐位或者蜷缩体位

注：院内呼吸衰竭进展通常原因为肺炎、吸入性分泌物或胃内容物、肺水肿或使用镇定药

表2怀疑重症时9项关键观察指标

观察指标气道

危重征象

上呼吸道梗阻证据

处理措施

解除气道梗阻

吸氧（起始浓度60%-100%），

呼吸频率（次/分） 呼吸频率8或30

检查动脉血氧饱和度及血气

动脉血氧饱和度心率（次/分）

动脉血氧饱和度90%心率40或130

吸氧（起始浓度60%-100%）吸氧（起始浓度60%-100%），连接心电监护，开通静脉通路，处理心率失常

血压（mmHg） 收缩压90mmHg或收缩压下降超过

40mmHg合并灌注不足征象

吸氧（起始浓度60%-100%），连接心电监护，开通静脉通路，处理低血压/灌注不足

灌注

意识水平

体温血糖

器官灌注减少征象：皮肤变凉/出现斑点合并毛细血管再充盈时间2秒；烦躁/意识淡漠；少尿（尿量30ml/h）

意识淡漠（对声音无反应）

体温36℃或38℃，合并低血压、少尿或意识混乱状态

血糖3.5mmol/L，合并低血糖征象（出汗、心动过速、异常行为、意识水平降低）

吸氧（起始浓度60%-100%），连接心电监护，开通静脉通路，处理低血压/灌注不足

稳定气道、呼吸循环；如果GCS≤8；除外或纠正低血糖；给予纳洛酮，如果怀疑阿片类中毒可能（呼吸频率12次，瞳孔缩小）；处理无意识状态处理脓毒性休克

给予50ml50%的葡萄糖静脉推注（或500ml5%的葡萄糖15-30分钟静点）分别于5分钟，30分钟后复查血糖

表3 急性呼吸衰竭需进行的紧急检查

●胸片

●动脉血气分析

●心电图

●血常规

●血培养

●生化全项

●痰培养

表4机械通气及气管内插管指征

以下情况需考虑有创机械通气

需要气管内插管的情况

●气道保护

●清除分泌物

出现或可能出现呼吸衰竭

机械通气指征

●呼吸频率30次/分或窒息/慢呼吸频率

●潮气量10-15ml/kg

●高碳酸血症伴有pH7.35

●氧浓度40%，PaO260mmHg

●疲劳、耗竭状态下缺乏呼吸支持

●意识状态变差

●肺水肿

当心肺疾病需要呼吸支持时

●发生心跳骤停

●某些高危疾病需要术后支持

●严重休克或者左心室功能障碍

镇静、麻醉和或瘫痪时

●控制颅内压

●转运危重患者

●控制肌肉痉挛（特别是破伤风时）

●需要检查或者治疗，特别躁动的患者或具有攻击性的患者

无创通气

潜在的优势

●降低呼吸机相关肺炎的发病率

●不需要气管内插管或气管切开术

■无插管失败的风险 ■无长期的气管损伤

●无需镇静

■患者可以交流 ■患者可以吃饭和喝水

适应症

●急性肺水肿

■使用CAPA或BIPAP及PEEP选择10-15cmH2O

●阻塞性睡眠呼吸暂停

■使用CAPA或BIPAP及PEEP，调整吸气压缓解气道阻塞

COPD

■吸气时给予CAPA或BIPAP，