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病例分析
患者,男,60岁,五小时前无明显诱因突然出现胸痛,程度剧烈,不能缓解,伴大汗淋漓,乏力,来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍,久居上海。否认疫水疫地接触史,有吸烟史数十年,200支一年,否认饮酒史。家人均健康,否认家族遗传病。
体格检查:T:℃,P:74次/分,R:45次/分,BP:90/60mmHg。神志清、体型偏胖,无贫血貌,皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无充血,扁桃体不大。颈软,平卧位颈静脉充盈明显,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大,未见抬举样搏动,心率74次/分,律齐,各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软,无压痛,肝脾肋下未触及,肝区扣痛(-),murphy’s征(-),移动性浊音(-),双下肢未见浮肿。
实验室检查及其他检查:CK:190U/L,AST:30U/L,LDH:300U/L,WBC:11
×109/L。心电图:Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高,v2-6胸前导联ST段压低,V3R、V4R、V5RST段抬高。
请问:
列出医疗诊断?
怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理?
答案:
急性心肌梗死。
护理评估:
主观资料:患者,男,60岁,五小时前无明显诱因突然出现胸痛,程度剧烈,不能缓解,伴大汗淋漓,乏力。有吸烟史数十年,200支一年。
客观资料:T:℃,P:74次/分,R:45次/分,BP:90/60mmHg。体型偏胖,平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK:190U/L,AST:30U/L,LDH:300U/L,WBC:11×109/L。心电图:Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高,v2-6胸前导联ST段压低,V3R、V4R、V5RST段抬高。
日
护理诊断/
预期目标
护理措施
护理评价
日期/
期
护理问题
签名
疼痛 与急
病人主诉疼
1.绝对卧床休息12小时,环境安静,减少探视,
病人主诉
性心肌缺
痛程度减轻
保证睡眠。
疼痛减轻
血、损伤、
或消失。
2.按医嘱处理:应用吗啡或哌替啶;配合溶栓药
或消失。
坏死有关
物治疗;给予吸氧等。
3.饮食护理:如第一日进流质饮食,随后半流质,
2~3天后改为软食。宜进低盐、低脂、低胆固醇、
易消化的食物,戒烟酒、浓茶及咖啡。
4.送入冠心病监护病房(CCU),严密监测心电图、
生命体征、神志、出入液量、末梢循环等情况,
有条件作血流动力学监测。并备齐一切抢救用
品。
5.了解病人和家属的心理状况,有针对性地做好
心理护理。
活动无耐力
病人能参与
1.评估进行康复治疗的适应症。
病人能描
与氧的供需失调有关
所要求的身体活动,主诉进行活动
时舒适感逐
解释合理活动的意义。
指导病人进行康复训练,急性期卧床休息12小时,若无并发症,24小时内应鼓励病人床上活动肢体,第3日可床边活动,第4天起逐步增加
述限制最大活动量的指标,
能遵循活
步增加。
活动。如活动时出现血压异常、胸痛、眩晕应停
动计划,
止活动。
主诉活动
耐力逐步
增加。
生活自理能
卧床期间病
1.加强生活护理和基础护理。
生活需要
力缺陷 与
人生活得到
2.将呼叫器置于病人伸手可及之处,以便于病人
得到满
疼痛不适及
全面、及时
随时与医护人员联系。
足,病人
需要卧床休
的满足,病
3.经常巡视病房,及时解决病人生活需要。
表示满
息有关
人表示满
意。
意。
恐惧 与剧 病人能确认 1.当病人胸痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴 主诉恐惧烈疼痛产生 恐惧的来 在病人身旁,要用亲切的态度和语言回答病人提 感减轻,
濒死感、处
源,主诉恐
出的问题。解释不良情绪会增加心脏负荷和心急
面
部
表
于监护病房的陌生环境有关
惧感消失。
耗氧量,不利于病情的控制。
保持环境安静,防止不良刺激。
向病人介绍病房环境、监护仪的作用等。
积极采取止痛措施,有效缓解疼痛。
医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作,不要在病人面前讨论其病情。
情、眼显示出静和松,能静休息配合
救。
神镇放安和抢
有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关
病人能描述预防便秘的措施,不发生便秘。
评估病人排便情况。
心理疏导。
指导病人采取通便措施 如进食易消化食物,注意饮水,每日行腹部环形按摩,遵医嘱常规服用缓泻剂,必要时应用润肠剂、甘油低压灌肠等。
为病人排便时提供隐蔽条件如屏风遮挡。
嘱病人勿用力排便,以免加重病情。
未发生秘。
便
潜在并发
心律失常能
1.
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