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XXX医院医疗保险管理工作实施方案

为加强我院医保工作管理，愈加好推行我院和XXX市区县医保局签署协议（以下简称“协议”）承诺，结合我院实际，制订本方案。

一、开展医保目标和意义

1、着力处理群众反应较多“看病难、看病贵”问题。切实减轻群众个人支付医药费用负担。方便群众就医，充足发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力处理群众“看好病”问题。

2、逐步处理城镇职员基础医保、城镇居民基础医保、新型农村合作医疗制度之间衔接问题。提升服务效率和质量，满足人民群众多样化医疗卫生需求。

3、建立基础医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全方面改革关键步骤。目标是从根本上改变城镇居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长久微弱情况，为全方面实现医药卫生体制改革长远目标奠定坚实基础。

二、指导思想

为全方面建成小康社会，早日实现中国梦。依据协议要求，结合我院院情，不停以满足全市城镇职员、居民基础医疗保健需求，从整体上提升本市城镇职员、居民健康水平和生活质量。

三、标准和目标

标准：自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学赔偿，合理利用，普遍受益。

目标：经过宣传和实施医保政策，不停完善和优化我院医保网络功效，使广大城镇职员、居民享受到安全、有效、方便、价廉医疗卫生保健服务。

四、实施方法

（一）、建立医保工作管理、规范医务人员行为

1、医院医保管理、服务人员，要坚持服务第一、患者受益第一标准。热情服务，一视同仁，主动我院医保制度落实。

2、严格遵守医保相关要求，认真落实实施医保各项规章制度，不违章办事，对患者高度负责，随到随诊，决不推诿病人。

3、医疗技术人员要刻苦钻研业务技术，不停提升诊治水平，因病施治，合理用药，工作认真负责，防范医疗事故发生。

4、严格医疗文件（病历、处方）书写和管理，认真实施凭证就诊等相关要求。

（二）、成立由院长任组长，副院长及医保办公室（以下简称“医保办”）主任副组长，各科室主任为组员XXX医院医保工作协调领导小组，负责协调全院医保管理、监督、指导和具体业务相关工作。

（三）、成立由院长为组长，医院各职能科室责任人为组员XX医院医保监督委员会。负责全院医保工作监督。

（四）、按协议要求建立、健全我院医保各项管理制度。

1、我院设置医保办，并配置1名专职管理人员，具体负责本院医保工作。

2、制订各项和医保相关管理方法和具体考评奖惩措施，医保办有明确岗位职责，健全和医保管理相适应内部管理制度和对应方法。

3、建立医保管理系统网络，在医院管理委员会领导下，落实落实相关医保规章制度。形成由医保办牵头，临床科室责任人、护士长、住院及门诊收费处责任人，和医务、药剂、信息、财务等部门责任人组成管理网，负责定时对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考评、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握和出院带药情况进行定时自查、抽查、考评、监测和分析。

4、规范医疗行为，认真落实实施医保各项政策要求，按时和全市市区县医保中心签署医保定点服务协议，根据协议要求推行对应权利和义务。

5、严格实施卫生行政部门要求各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策要求，合理检验、合理用药。

6、明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取方法杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用划卡结付；落实为参保病人提供医疗费用明细清单和医疗费用自费通知制度。

7、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增加，杜绝分解住院、挂名住院和其它不正当医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，提升医保药品备药率，将医保各项考评指标纳入医院整体考评管理体系之中。

8、做好医保收费项目公告，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库对照管理，规范一次性医用材料使用管理。

9、严格协议要求，确保医保数据正确立即传送和网络通畅运行。

10、立即做好协调工作，加强医院医保、信息、财务部门和市区县医保中心相关部门对口联络和沟通。

11、定时组织医务人员学习医保相关政策和业务操作，正确了解、立即落实落实医保相关要求，根据医保政策要求和医疗规范指导检验各部门医保实施情况。

12、加强医保宣传、解释，设置“医保宣传栏”，公布举报奖励措施和监督电话，公告诚信服务承诺书。正确立即处理参保病人投诉，努力化解矛盾，确保医保各项工作正常开展。

13、建立参保患者资料审核、复核、搜集归档、凭证档案保管。

14、建立举报、投诉、调查、汇报制度。

在医院门诊候诊大厅和住院收费处设置投诉箱，公布举报电话，安排专员负责参保患者就医期间反应问题接访、调查、处理、汇报和回复工作。通畅诉求渠道、完善调查、处理、汇报和回复制度，立即发觉问题，堵塞管理漏洞。

15、制订参保患者就医、住院、直接补助步骤。医保政策宣传栏、住院收