医院护理文书书写实施细则.doc

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市第一人民医院统一表格式护理文书书写实施细则

一制定依据

（一）《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）

（二）《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）

（三）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发【2010】125号）

（四）《市卫生局关于在全市医疗机构推行统一表格式护理文书的通知》（自卫发【2010】105号）

二简化护理文件书写的原则

1.以责任、安全为底线

2.科学合理设计表格：以填写文字、数字、符号、字母为主。

3.根据医嘱、病情、护理常规、护理级别记录

4.医护记录互补、统一

三书写要求

护理文书是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单。

护理文书书写基本要求是：

（一）文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）应当使用黑色签字笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同行改错可不签名和时间；在错字上面改错，修改人应签名并注明修改时间；上级护理人员审查修改下级护理人员书写的病历用红色笔修改，签名，并注明修改人职称或职务、修改时间。修改的内容写在错字右上方，修改者的签名写在原书写人的前面或下一行。

（五）护理记录的内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合，并由相应护理人员签名。实习护理人员、试用期护理人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历,并由带教老师签名。

（六）病历书写一律使用阿拉伯数字(除体温单40-42℃之间的数字填写外)书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用黑色签字笔书写；数字除特殊说明外（指体温单40-42℃之间的数字），均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

（二）楣栏项目包括：姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号，均使用正楷字体书写。年龄应写岁/月/天。

（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

1、日期：

（1）年月日均要写的有两种情况：住院日期首页第1日及跨年度第1日（书写格式为：2010－03－26）。

（2）每页体温表的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），

（3）其余只填写日期（日期写2位）。

2、住院天数：自入院当日开始计数，逐日填写直至出院（出院的当天体温单上要写住院天数）。

3、手术后天数：自手术次日开始计数，逐日填写连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，在第2次手术后第1天栏内将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，以后只填写第2次手术天数。如：病人在第1次手术后4天进行第2次手术，应在第2次手术后次日栏内填写1/4，以后逐天填写2、3、4，连续书写14天；如病人在第2次手术后2天进行第3次手术，应在第3次手术后次日栏内填写1/2，以后逐天填写2、3、4，连续书写14天。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1、体温

（1）40℃－42℃之间的记录内容：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，如入院于十九时四十分。除手术不写具体时间外，均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入接收科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。新入病人需急诊手术或转他科治疗时应在体温单上按时间先后填写，但遇到跨日得情况，“手术”和转入直接写在入院于XX时XX分的下面。

（2）体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。我市统一用腋温标识。

腋温发热的标准：高于37.2即为发热（其中低热37.2-38℃，中热38.1-39℃，高热39.1-40℃，超高热40℃以上）。

（3）每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）测量体温的频次

①新入院病人每日至少测量3次体温（具体时间8：00，12:00，16:00），连续3日正常者改为每日测量2次体温(12:00、16:00)。

②