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受限空间安全作业证

申请单位

作业单位

申请人

作业人或作业负责人

作业级别

特级、一级

作业证编号

受限空间所在单位

XX车间

受限空间名称

XX车间1#罐

原有介质名称

料液

作业内容

对储罐内衬进行防腐

作业时间

作业单位现场负责人

王xx

监护人员姓名

张xx

工种

作业人员姓名

作业人1、作业人2

涉及的其它特殊作业

临时用电、动火作业

安全教育人

xxx

分析

分析项目

有毒介质

可燃气体

氧含量

时间

部位

分析人

分析数据

危害辨识

中毒和窒息、触电

序号

安全措施

选项

确认人

1

对进入受限空间危险性进行分析

√

车间负责人或安全员

2

所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人

√

3

设备经过置换、吹扫、蒸煮

√

4

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧

√

5

相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护

√

6

检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具

√

作业单位现场负责人

7

检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物

√

8

分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量

√

9

作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等

√

10

作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）

√

11

其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空

编制人：车间安全员或主任

√

作业现场负责人

申请单位意见

同意

设备（工程）部门意见

同意

签字：申请单位负责人年月日时分

签字：设备部门负责人年月日时分

生产（技术）部门意见

同意

签字：生产部门负责人年月日时分

安全管理部门意见

同意

签字：安全负责人年月日时分

审批人意见

签字：年月日时分

作业前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业

签字：当班班长/安全员年月日时分

完工验收

完工时间：

动火所在单位

签字：所在单位负责人

动火单位：

签字：作业负责人