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断路安全作业证

申请单位

断路所在部门

申请人

所在部门人员

作业证编号

作业单位

xx施工单位

涉及相关单位（部门）

写明相关部门

断路原因

断路时间

自年月日时分始至年月日时分止

断路地段示意图及相关说明：

签字：年月日时分

危害辨识

机械伤害

序号

安全措施

确认人

1

作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位

2

作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施

3

夜间作业设置警示灯

4

其他安全措施：

编制人：

实施安全教育人

xxx

申请单位意见同意

签字：所在部门负责人年月日时分

作业单位意见同意

签字：作业单位现场负责人年月日时分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见

签字：有关部门负责人年月日时分

审批部门意见同意

签字：工程管理部门年月日时分

完工验收同意

签字：所在部门负责人或安全员年月日时分