心理普查回访记录表【模板】.docxVIP

心理普查回访记录表（辅导员用） 姓名 性别 系别+班级 学习 情况 生活情况 人际交往情况 以下四项内容的选择可从旁边的细项勾选，也可根据实际情况自行填写。 项目说明 辅导员观察、评估记录 仪 表 身材 高矮、胖瘦、结实、虚弱 服装仪容 适当、怪异；整、邋遢；卫生、不卫生 表情气色 脸色红润或苍白；精力充沛或者萎靡不振；表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑 面 谈 态 度 友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安 行 为 动 作 坐姿 正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异 走路姿势 正常、缓慢、急促、摇摆不平衡 眼神接触 良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞 动作强度 反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作 说 话 数量 沉默不语、有问才答、正常、健谈、 啰嗦 音量 几乎听不到、低声细语、正 常、大声、口齿不清 障碍 无障碍、口吃 速度 缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促 其他 单调、呆板 辅导员评价 □正常 □有待观察 □需要接受心理咨询 辅导员姓名： 年 月 日