呼吸机撤离和拔管中应注意的问题课件.pptxVIP

首都医科大学附属北京儿童医院 呼吸机撤离和拔管中 应注意的问题 1 l 上机是为了撤机 l 机械通气一旦开始， 就应创造条件撤机 撤机 2 撤机的新概念 l 一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、 安全、迅速的撤离机械通气 l 目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机 拔管的全过程理解为撤机 l 提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 l 无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气 时间创造了条件 3 l 仅根据临床经验撤机往往不及时，导致 l 机械通气时间不必要的延长 l 并发症增多 l 住院费用增加 撤机中常见问题 4 l 基础疾病的严重程度 l 临床治疗是否有效 l 正确的撤机技术 成功撤机取决于 5 l 有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因 l 促进患者呼吸泵功能恢复： l 撤机前患者有良好睡眠 l 避免使用镇静、肌松剂 l 纠正代碱和电解质紊乱 为撤机创造条件 6 7 8 l 纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 l 营养不良 l 防呼吸肌废用性萎缩 l 肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张 支气管，减小PEEP l 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑 撤机 为撤机创造条件 9 l 减小呼吸负荷和呼吸功耗 l 减小气道阻力： 清除分泌物，支扩剂解除痉挛 l 减小人工气道及呼吸机气路阻力： 避免气管导 管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力； 触发敏感设置不当增加呼吸功耗 l 改善肺和胸廓顺应性： 治疗肺炎和肺水肿，引 流大量胸腔积液、积气 为撤机创造条件 10 l 减少呼吸前负荷 l 发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生 l 纠正引起死腔通气增加的原因 l 帮助患者做好撤机的心理准备 l 长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存 在心理依赖感 l 脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、 可行性 l 脱机时，医护人员在场严密观察 为撤机创造条件 11 l 是临床医生面临的难题 l 脱机乃至拔管更多的是一门艺术 l 撤机后再插管率为3%-19％(成人可达40%) l 而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又 没有及时撤机尚无从确定 l 但50％以上意外拔管患者不需再插管 撤机时机的把握 12 l 快速撤机： MV数h到数d，常可迅速撤机，方法 简单，易成功 l 慢速撤机： MV1周以上，需在治疗原发病过程 中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸 l 困难撤机： 3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑 损伤或者神经肌肉病变 撤机过程 13 l 导致呼吸衰竭的基础病好转 l 氧合充分 l P/F 200；PEEP≤4-5cmH2O l FiO2 ≤0.4且pH≥7.25 l 血流动力学稳定 l 患者有自主呼吸 l 咳痰有力 评估患者是否具备撤机条件 l 应注重个体化 14 l 最大吸气负压(MIP)： 20-30cmH2O (成人) l 潮气量(Vt)： 3.5-5ml/kg l 呼吸频率(RR)： 25-30次/分 l 浅快呼吸指数： RR/VT l 80：易于撤机 l 80-105：需谨慎撤机 l 105：需延缓撤机 自主呼吸能力测试(SBT) 15 l 呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密 切观察的指标 l RR具有撤机耐受性的综合评价意义 l 出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机 注意： 16 l 在呼吸机支持条件不高的前提下： FiO2 ≤0.4， PEEP≤4-5，PIP≤15-20 l 动脉血气指标应在可接受的范围内 l 血乳酸等可用来判断组织气体交换能力 气体交换能力判定 17 l 新生儿和小婴儿尤其重要 l 最好在40-50卡/kg以上 热卡的判断 18 撤机的技术方法 l 间断脱机 l 持续气道正压通气(CPAP) l 同步间歇强制通气(SIMV) l压力支持通气(PSV) 19 l 交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间 l 对器械要求低，病人缺乏过渡 l 儿科可接人工鼻间断脱机 间断脱机 20 l 属自主通气方式 l 撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方式， 逐渐增加CPAP时间 l 当CPAP减到5cmH2O以下， 2小时以上时提示撤 机基本成功 持续气道正压通气(CPAP) 21 l 最常用 l 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量 的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有 自主呼吸和机械通气成分 l 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小时 平稳可撤机 l 新生儿和小婴儿呼吸快， SIMV 时同步效果差， 若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤机失 败 同步间歇强制通气(SIMV) 22 l 上午 l 合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫 l 医生在场观察、评价、处理 l 出现以下情况应暂停： ①HR增快20次/分以上 或心律失常； ②收缩压升高或下降20mmHg以上；