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餐饮服务许可证申请审查附件表 1、餐饮服务场所建筑配置 功能分间 层次 间数 M2 地面材料 墙面材料 顶面材料 检查结果 食品处理场所 烹 调 切 配 原料处理 餐具洗消 冷菜间 点心制作 食品库房 就 餐 场 所 辅助 场所 更 衣 室 非食品库房 2、主要卫生设施 项 目 设 施 名 称、数 量 检查结果 防蝇、防尘设施 炉 灶 防 尘 设 施 冷餐（冻）容器 公用 餐具 洗 刷 消 毒 保 洁 工作衣帽（套/人） 废 弃 物 处 理 3、卫生环境 25米内污染源 水 源 （以上由申请人填写） 审查人： 4、 餐饮服务场所布局及周围环境环境 图示 北 1： 比 例 5、 卫生管理制度 6、食品安全管理组织名单（从业10人及以上单位建立，10人以下设专兼职卫生管理人员） 管理职务 姓 名 性别 年龄 文化程度 职务职称 从业（年） 联系电话 申请人： （章） 年 月 日
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