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住院病历 住院号 姓名： 性别：女 年龄：42 岁 婚姻：已婚 民族：汉族籍贯： 出生地： 户籍所在地： 职业： 单位： 电话： 身份证号码： 住址： 入院日期：2013 年 12 月 19 日 15 时 30 分 病史陈述者：患者本人 主诉：头晕、视物模糊 17 天 现病史：患者自诉于2013 年 12 月 2 日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于2013 年 12 月 5 日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压 200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L， Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐 807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B 超示双肾弥漫性病变（左 80*34mm，右 79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。 予血液净化、降压、护肾等治疗5 天后出院时血压为 130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治，于2013 年 12 月 12 日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数 5.77*109/L，红细胞计数 2.80*1012/L，血红蛋白 75.30g/L。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率 12ml/min， 胱抑素C4.855mg/L。肝功能：白蛋白 34.8g/L。尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重 1.020， RBC++/HP。予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。为行腹膜透析治疗于 2013 年 12 月 19 日 15 时 30 分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常， 体重无明显变化。 既往史：平素健康状况一般。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。 消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖器溃疡史。 造血系统：无皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿，无发热、乏力、头晕、眼花、鼻衄、牙龈出血史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重改变、烦渴多饮等病史。神经精神系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、记忆力减退，无意识障碍、晕厥、抽搐、 瘫痪等病史，无感觉和运动异常、性格改变。 肌肉及关节：无肌肉麻木、疼痛或萎缩、痉挛、瘫痪等病史，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位或先天畸形等。 3-4 个人史：出生于广西钦州市，三轮车司机，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史。生活较规律，无烟酒嗜好，无食生鱼片史。 月经史：15 2013 年 11 月 29 日，经血色泽正常，量中等，无血块及痛经史。白带3-4 28-30 量少，色泽正常，无异味。 婚育史：24 岁结婚。配偶体健，夫妻关系和睦。育有一子一女，均体健。 家族史：父母健在，均体健。3 个弟弟均体健。否认家族中有类似病例，否认有糖尿病、高血压等家族慢性病史，否认家族性遗传病、传染病史。 体格检查 体温 36.5 ℃，脉搏 74 次/分，呼吸 21 次/分，血压 154/93mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，贫血貌，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官： 头颅 大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼 眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白，无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在，集合反射正