本科十四五教材方剂学开窍剂.docxVIP

第十一章开窍剂 凡以开窍醒神作用为主，用于治疗窍闭神昏证的方剂，统称为开窍剂。 窍闭神昏之证，多由邪气壅盛，蒙蔽心窍，扰乱神明所致。以神志昏迷，牙关紧闭，两手握固为主症。可分为热闭证和寒闭证。热闭由温热邪毒内陷心包或痰热蒙蔽心窍所致，治宜清热开窍；寒闭由寒湿痰浊蒙蔽心窍或秽浊之邪闭阻气机所致，治宜温通开窍。因此，本章方剂分为凉开剂和温开剂两类。 应用开窍剂，首先要辨清闭证和脱证。邪盛气实之闭证，见有神志昏迷，牙关紧闭，两手握固，脉实有力者，可使用开窍剂。若神志昏迷，兼汗出肢冷，呼吸气微，口开手撒，二便失禁，脉微欲绝，属于脱证，治当回阳益气固脱，忌用开窍剂。其次要辨清证候之寒热，以选用凉开剂或温开剂。对阳明腑实而兼有邪陷心包者，应根据病情的缓急轻重，或先予开窍，或先投寒下，或开窍与寒下并用。开窍剂多由辛散走窜、气味芳香之品组成，久服则易伤元气，故多用于急救，中病即止，不宜久服；孕妇亦当慎用或忌用。本类方剂多制成丸、散剂，不宜加热煎煮，以免药性散失。 第一节　凉开剂 凉开剂，适用于温热邪毒内陷心包或痰热闭窍的热闭证。代表方如安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹、抱龙丸等。 安宫牛黄丸　《温病条辨》 【组成】 牛黄 一两（30g） 郁金 一两（30g） 犀角 （水牛角代）一两（30g） 黄连 一两（30g） 朱砂 一两（30g） 梅片 二钱五分（7.5g） 麝香 二钱五分（7.5g） 真珠 五钱（15g） 山栀 一两（30g） 雄黄 一两（30g） 黄芩 一两（30g） 【用法】 上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱（3g），金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸（现代用法：口服，一次1丸。小儿3岁以内，一次1/4丸；4～6岁，一次1/2丸。一日1～3次。昏迷不能口服者，可鼻饲给药）。 【功用】 清热解毒，豁痰开窍。 【主治】 邪热内陷心包证。高热烦躁，神昏谵语，或舌謇肢厥，舌红或绛，脉数。亦治中风昏迷，小儿惊厥，属邪热内闭者。 【证治机理】 本证为温热邪毒内陷心包，痰热蒙蔽清窍所致。热毒炽盛，内陷心包，扰乱神明，故高热烦躁，神昏谵语；里热炽盛，炼液为痰，痰热上蒙清窍，进而加重神昏谵语；舌为心窍，痰热闭窍，则舌謇语难；热闭心包，邪热阻滞，阳气不通，故为热厥。中风昏迷，小儿高热惊厥，亦属热闭之证。治宜清热解毒，豁痰开窍。 【方解】 方中牛黄苦凉，清心解毒，豁痰开窍；犀角（水牛角）咸寒，清心凉血解毒；麝香芳香走窜，通达十二经，开窍醒神。三味相配，清心开窍，凉血解毒，共为君药。黄连、黄芩、山栀苦寒清热，泻火解毒，以增牛黄、犀角（水牛角代）清解热毒之力，共为臣药。冰片、郁金芳香辟秽，通窍开闭，以加强麝香开窍醒神之功；雄黄助牛黄以劫痰解毒；朱砂、珍珠清热镇心安神；金箔为衣，亦取其重镇安神之效，共为佐药。用炼蜜为丸，和胃调中。诸药配伍，清热解毒，芳香开窍。 【运用】 本方为治疗热陷心包证之常用方，凉开法之代表方。以高热烦躁，神昏谵语，舌红或绛，脉数为辨证要点。原书在用法中指出：“脉虚者，人参汤下。”脉虚为正不胜邪之兆，取人参补气扶正、托邪外出之功，此时应严密观察病情的变化，慎防其由闭转脱；“脉实者，银花、薄荷汤下”，是增强其清热透散之效。 【附方】牛黄清心丸 （《痘疹世医心法》） 辰砂 一钱半（4.5g） 黄连 五钱（15g） 黄芩　山栀仁 各三钱（各9g） 郁金 二钱（6g） 牛黄 二分半（0.75g） 上为细末，腊雪调面糊为丸，如黍米大。每服七八丸，灯心汤下。功用：清热解毒，开窍安神。主治：温热之邪，内陷心包，身热，神昏谵语，烦躁不安，以及小儿高热惊厥，中风窍闭等属热闭心包者。 【鉴别】 牛黄清心丸与安宫牛黄丸同属凉开剂，均用牛黄、黄连、黄芩、山栀、郁金、辰砂，皆具清心开窍之功，用于热陷心包之神昏谵语、小儿急惊等证。但安宫牛黄丸又伍用犀角（水牛角）解毒，雄黄豁痰，麝香、冰片开窍，珍珠、金箔安神，故清热解毒、豁痰开窍、镇心安神之功较著，常用于温热之邪内陷心包、痰热蒙蔽清窍之重证；而牛黄清心丸的清心开窍之力较逊，适用于热闭神昏之轻证。 【方论选录】 此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也。牛黄得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒邪鬼瘴气。真珠得太阴之精，而通神明，合犀角补水救火。郁金草之香，梅片木之香，雄黄石之香，麝香乃精血之香，合四香以为用，使闭固之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复也。黄连泻心火，栀子泻心与三焦之火，黄芩泻胆、肺之火，使邪火随诸香一齐俱散也。朱砂补心体，泻心用，合金箔坠痰而镇固，再合真珠、犀角为督战之主帅也。（吴鞠通《温病条辨》卷一） 【医案举例】 壬戌六月二十九日，甘，二十四岁。暑温邪传心包，谵语神昏