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门诊头痛病人病历 一、病历资料 1.现病史 患者，女性，30岁，因反复左侧头痛5年，再发4h就诊。5年前患者每次劳累后出现左侧头痛，以颞部搏动性跳痛为主，疼痛程度较重，每次头痛发作前无闪电、偏瘫等先兆症状，常伴有恶心呕吐，活动后可使头痛的程度加重，每次发作时间持续5h左右，口服克感敏或止痛药后头痛也可缓解。近年来每月平均发作3～4次，患者发作间期无恶心、呕吐及其他明显不适。4h前患者左侧头痛再次发作，休息并自行口服克感敏后头痛症状无明显好转，遂至社区卫生服务中心就诊。 2.既往史 无高血压病史，无心脑血管病、头部外伤、眼耳鼻喉科疾病、齿科及精神疾病史，无颈椎病史；未服用引起头痛的药物。睡眠好，无烟酒不良嗜好。无头痛家族史。　　患者已婚已育，育有1子，体健。 3.体格检查 T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP120mmHg/80mmHg,Ht165cm,Wt60kg,BMI22kg/m2。神清，对答切题，无视觉、听觉障碍，鼻甲无充血、水肿、肥大、畸形，上颌窦、额窦、筛窦无压痛，心、肺和腹部检查无异常。神经系统检查：无感觉和运动异常，病理征及脑膜刺激征阴性，脑神经检查阴性。眼底镜检查视网膜未见异常，眼压正常。头部无压痛点。? 4.实验窒和辅助检查 血常规检查：RBC4.5×1012/L, Hb120g/L, Hct42%, MCB86fl, MCH28pg, MCHC32%, WBC6.2×109/L, N61%, PLT190×109/L, ESR11mm/h。? 肝功能检查：TB7.9μmol/L, DB1.7μmol/L, TP69g/L, ALB46g/L, ALT21IU/L, AST23IU/L, γ-GT32IU/L。 肾功能检查：BUN4.9mmol/L, Cr81μmol/L。? FBG5.6mmol/L。 血脂：TC4.26mmol/L, TG1.24mmol/L, HDL1.32mmol/L, LDL3.01mmol/L。 心电图检查：窦性心律，正常心电图。? 二、诊治经过 初步诊断：偏头痛。 诊治经过：全科医生根据患者头痛发作、缓解等有关情况，初步诊断为偏头痛，给予患者布洛芬胶囊(芬必得)口服，每日2次，每次1粒，同时将患者转诊至上级医院进一步检查(头颅CT扫描、脑血管造影检查)排除了颅内占位性疾病和颅内血管畸形。社区全科医生诊断为偏头痛，给予生活行为干预指导及药物治疗(生活要规律，注意劳逸结合，避免过度劳累，保证充足的睡眠；避免可能诱发偏头痛的食物如巧克力、酒类、柑橘；注意调节情绪，保持心态平和；给予麦角胺口服治疗)，定期随访。 三、病例分析 1.病史特点 (1)女性，30岁，反复左侧头痛5年，再发4h。 (2)患者每次劳累后出现左侧头痛，以颞部搏动性跳痛为主，无前驱症状，常伴有恶心、呕吐，每次发作时间持续4h左右，口服克感敏或止痛药后头痛可缓解。 (3)无高血压病史，无心脑血管病、头部外伤、眼耳鼻喉科疾病史、齿科及精神疾病史，无颈椎病史，未服用可能引起头痛的药物；睡眠好，无偏头痛病史及家族史，无精神病家族史，无烟酒不良嗜好。 (4)体格检查：T36.8℃，P72次/min，R20次/min，BP120mmHg/80mmHg，Ht165cm，Wt60kg，BMI22kg/m2。神清，对答切题，无视觉、听觉障碍，鼻甲无充血、水肿、肥大、畸形，上颌窦、额窦、筛窦无压痛，心、肺和腹部检查无异常体征。神经系统检查无感觉和运动异常，无病理征及脑膜刺激征。眼底镜检查视网膜未见异常，视乳盘无水肿。 (5)实验室和辅助学检查：血常规、肝肾功能、血脂、心电图检查均未见异常。 2.诊断和诊断依据 诊断：偏头痛。诊断依据：患者，女性，30岁，反复左侧头痛5年，再发4h。患者每次劳累后出现左侧头痛，以颞部搏动性跳痛为主，常伴有恶心呕吐，每次发作时间持续4h左右，口服克感敏或止痛药后头痛可缓解，诊断为偏头痛。 3.鉴别诊断 引起头痛的原因很多，一般临床上按有无基础疾病将头痛分为原发性头痛和继发性头痛，原发性头痛是指无器质性病因的功能性头痛，如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等；继发性头痛则多由器质性疾病引起，如鼻旁窦炎、脑膜炎、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血等。具体如表2-1、表2-2所示。 四、处理方案及基本原则 1.处理方案 偏头痛的治疗包括非药物和药物性治疗： (1)非药物治疗：包括行为调整，避免触发因素(如特定食品及食物添加剂、强烈气味、炫光等)，饮食规律，充足的睡眠等。 (2)药物治疗：非类固醇消炎药(NSAID)和麦角胺既可用于发作，也可用于预防。轻型发作：可用简单镇痛剂如扑热息痛500～1000mg、阿司匹林900～1000mg、布洛芬1000～1200mg；麦角胺口服一次1mg，如0.5h后无效，隔0.5～