(医学课件)蛛网膜下腔出血诊治指南.pptVIP

哌腈米特为阿片受体激动剂。其作用与吗啡相似。本品可皮下注射和静脉注射给药。用于术后止痛可每次肌肉内注射15mg，每日最大用量为45mg。 * 破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法 1.应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（Ⅰ类，B 级）。 72小时内完成 * 破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法 2.包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉瘤相比，出血风险增高，因此需要长期随访血管造影。无论何时，只要可能，建议完全闭塞动脉瘤（Ⅰ类，B 级）。 * 破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法 3.有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内治疗专家团队判定，技术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（Ⅰ类，B 级）。 然而，应当考虑患者和动脉瘤的个性特点，以决定动脉瘤修复的最佳手段，可能还需要在能提供这两种技术的中心内管理患者。（Ⅱa 类，B 级）。 * 破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法 4.尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早期治疗减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险, 新方法有可能增加早期动脉瘤治疗的有效性。动脉瘤的早期治疗是合理的，而且很可能适用于大多数情况（Ⅱa 类，B 级）。 * 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理 1.口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良（Ⅰ类，A 级）。其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。 口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天 * 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理 2.脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期管理开始，在多数情况下，需要维持正常循环血容量和避免低血容量（Ⅱa 类，B 级）。 CVP, 5–8 mm Hg 如果脑血管痉挛存在时CVP, 8–12 mm Hg或 PCWP, 12–16 mm Hg * 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理 3. 症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 治疗） （Ⅱa 类，B 级）。 维持高血容量或通过肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，诱导高血压 * 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理 4.另一种方法是，脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张器治疗，与3H治疗同时或在其之后或替代3H治疗，视临床情境而定（Ⅱb 类，B 级）。 血管内治疗（包括血管成形术和直接使用血管扩张剂） * 蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗 1.建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的有症状患者中，进行临时或持续脑脊液分流（Ⅰ类，B级）。 2.脑室造瘘术对急性蛛网膜下腔出血后脑室扩大和意识障碍的患者是有益的（Ⅱa 类，B 级）。 * 蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗 1.可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥药（Ⅱb 类，B 级）。 给予苯妥英 3–5 mg/kg/day PO or IV 给予丙戊酸15–45 mg/kg/day PO or IV * 蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗 2. 不建议常规长期使用抗惊厥药（Ⅲ类，B 级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉瘤的，可以考虑使用（Ⅱb 类，B 级）。 * 低钠血症和容量收缩的治疗 1.蛛网膜下腔出血后，一般应避免给予大容量低张液体和静脉给予容量收缩（Ⅰ类，B 级）。 * 低钠血症和容量收缩的治疗 2. 在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态是合理的。用等张液治疗容量收缩也是合理的（Ⅱa 类，B 级）。 * 低钠血症和容量收缩的治疗 3. 醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠低钠血症是合理的（Ⅱa 类，B 级）。 抗利尿激素分泌异常综合征 ：严格限制水的摄入 脑耗盐综合症：积极补充0.9%生理盐水或高涨盐水 * 低钠血症和容量收缩的治疗 4. 在某些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要减少补液（Ⅱb 类，B 级）。 * 新英格兰杂志综述 疼痛：给予吗啡 2–4 mg IV every 2–4 hr或可待因30–60 mg IM every 4 hr 防止应激性溃疡：给予雷尼替丁150 mg PO twIce daIIy 或50 mg IV every 8–12 h