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利尿药和脱水药 天津医科大学基础医学院药理教研室 李欣 利尿药 diuretics 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多、消除水肿的药物。此类药物直接作用于肾单位，影响肾小球滤过，特别是肾小管、集合管的重吸收和再分泌，影响尿的生成过程，最终产生利尿作用。 常用利尿药 强效能利尿药 ：肾脏髓袢升支粗段，作用强大。如：呋塞米、布美他尼、依他尼酸等 中效能利尿药：远曲小管近端，作用中等。如：噻嗪类、氯噻酮、吲达帕胺等 弱效能利尿药：远曲小管和集合管，作用弱。如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺 利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程： 肾小球滤过 肾小管、集合管的再吸收 肾小管、集合管的分泌 肾小球滤过 正常人原尿量180L，终尿量1～2L，99％被重吸收。 提示单纯增加肾小球滤过率不会产生强大的利尿作用，如茶碱。 近曲小管 85％NaHCO3、40％NaC1，60％的水被重吸收。 在碳酸酐酶参与下，Na+和H+逆向转运。 抑制碳酸酐酶（CA）使H+生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对Na + 的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。低效能利尿药. 髓袢降支细段 此段髓质高渗，水被渗透压驱动而重吸收 。 髓绊升支粗段髓质和皮质部 是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+ 约35%，依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子。 Na+和Cl-共同转运进入细胞间液；在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。 作用于髓绊升支粗段的药物，增加NaCl、Mg2+、Ca2+ 的排出。 此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能 转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能 作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能－利尿作用强。 远曲小管近端 远曲小管近端再吸收原尿Na+ 10%，通过Na+-Cl-共转运子转运。 氢氯噻嗪作用于此，产生中度的利尿作用。 远曲小管远端和集合管 远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+ 5% 主细胞通过Na+通道重吸收Na+，通过K+通道分泌K+，此过程受醛固酮调节。 润细胞通过H+-Na+交换重吸收Na+。 Na+通道阻滞剂氨苯喋啶或醛固酮受体拮抗药螺内酯可减少Na+重吸收，作用弱。 常用利尿药 高效能利尿药（袢利尿药） 呋噻米furosemide（速尿）， 依他尼酸ethacrynic acid（利尿酸）， 布美他尼bumetanide（丁苯氧酸）， 托拉塞米torsemide 呋塞米（furosemide,速尿） 体内过程 显效快（呋噻米口服30 min，静注5min），排泄快，t ? 1h，，肾功不全可延长10h，约66%以原形从尿排出，少数游离型药物从肾小球滤过，大部分经肾小管有机酸分泌机制排泄。排泄快，不易引起蓄积作用。 药理作用 利尿作用：部位髓袢升支粗段皮质部和髓质部 分子机制：（1）抑制Na+-K+-2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、Cl- 排出↑→稀释功能↓；（2）髓质高渗压↓→浓缩功能↓→水的重吸收↓；（3）K+的重吸收↓→管腔膜电位↓→ Mg2+、Ca2+ 再吸收↓；（4）输送到远曲小管和集合管的Na+ ↑，又促进K+-Na+交换↑→ K+ 排出↑。 最终排出大量的等渗尿，大量Na+、K+、Cl- 、Mg2+、Ca2+ 随尿排出。 扩血管作用 - 扩张肾血管，肾血流量↑，对急性肾功能衰竭有利。 - 扩张血管，心脏负荷↓，左室充盈压↓，有利于缓解左心衰。 - 机制：可能与影响前列腺素代谢有关（PGE2 ↑） 临床应用 严重水肿：心、肝、肾性水肿等的治疗，因其作用强大，一般选择比较严重的病历。 急性肺水肿和脑水肿： 利尿→血容量及细胞外液↓ →回心血量↓ 扩张静脉→回心血量↓ → 肺水肿减轻。 利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。 防治急性肾功能衰竭 - 尿量↑ 尿流速↑，防止肾小管萎缩，坏死 高钙血症及高钾血症 - 抑制钙、钾重吸收，降低血钙和血钾 加速毒物排泄 - 呋塞米的强迫利尿作用可加速毒物的排泄? 其他 高血压危象、高血钾症等。 不良反应 水和电解质紊乱：发生低血容量、低血Na+、低血K+、低血Mg2+、低Cl- 碱血症。 低钾表现：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等。可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。 耳毒性：大量长期使用造成耳鸣