医疗质量管理制1.docxVIP

医疗质量管理制度 （一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。 （二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 （三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。 （四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。 （五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。 二、医疗质量管理方案（一）指导思想： 坚持以人为本、责任如山、质量第一、病人为重的管理方针，积极引进先进的质量管理方法。全员参与、全程控制、全面管理、全力打造医院优质高效的服务品牌。 （二）具体措施： 1、建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确责任人，实行层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。院级质量管理委员会责任人为院长和医务部主任、护理主任。科级医疗质量管理小组责任人为科主任和护士长。 2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真落实各级各类人员岗位职责。 3、实行过程管理加强重点环节质量的监控： （1）实施患者就医流程管理方案，在运行过程中发现问题，及时修订,积极改进。 （2）严把医护人员准入关。对所有上岗人员先严格审定上岗资质、身份证、学历证、职称证、执业医师资格证、执业注册证，五证必须真实齐全。然后进行一周的岗前培训。主要培训内容是：转变服务观念、职业道德、大质量观、三基训练、院内感染控制、传染病防治法，经考试合格后方能上岗。 （3）重点科室：门诊部、麻醉科（手术室）、住院部。重点环节：如三级检诊、查房、大手术、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。 特殊时间：节假日。 对以上环节加强督促、检查、考核。 4、确定环节质量中的考核指标： （1）诊疗环节： a、急诊抢救病人院后开始处置时间＜5分钟。 b、院内急会诊到位时间＜10分钟。 c、急诊检查一般项目报告结果时间＜2小时。 平诊检查一般项目报告时间＜24小时。 d、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检诊。 e、住院危重病人抢救必须争分夺秒。 f、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。 g、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。 h、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。 i、落实知情告知制度。 j、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。 k、实行病历书写实时控制。 l、处方书写规范完整。 m、调剂不出差错。 n、三基考试要合格。 （2）终末质量统计分析指标： 3、出入院诊断符合率》90%b、急重症抢救成功率》84%c、无菌甲级愈合率》97%，无菌切口感染率＜0.5%d、病床使用率》85%e、院内感染率＜7%,漏报率为0f、传染病漏报率为0g、合理使用抗生素h、平均住院天数，平均门诊人次。 i、平均门诊人次医疗费用。 j、单病种人均住院费用。 k、病历质量甲级率》90%，不能出现丙级病历。 l、临床与放射诊断符合率》90%m、临床诊断与病理诊断符合率》90%n、三日确认率》95%o、X片甲级率》30%,不能出现丙级p、麻醉死亡率＜0.02%q、化验室质控VIS＜150r、门诊病历合格率》90%（三）检查考核办法： 1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分;执行不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人，并与个人奖金挂钩。 2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题，每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。 3、每分分值按医院员工手册之规定执行。 入院诊断与出院诊断符合率》85%手术前后诊断符合率》90%医院感染率＜7%无菌手术切口感染率＜1%一人一针一管一用一灭菌执行率100%常规器械消毒灭菌合格率100%年褥疮发生次数0一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%病床使用率》60%年病床周转次数》32次平均住院日＜6天门诊处方合格率》95%门诊病历书写格式合格率》90%住院病历书写格式合格率》95%X光摄片甲片率》30%医疗仪器设备完好率》80%特殊诊断设备检查阳性率》20%（主要指B超）卫生技术人员“三基”考核（合格标准为80分）合格率100%护理技术操作合格率（合格标准为80分）100%基础护理合格率（合格标准为80分）100%一级护理合格率（合格标准80分）＞80%护理文件书写合格率（合格标准为80分）＞85%（根据护理模式改革的需要，护理