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医院护理记录单产科一般护理记录单姓名年龄床号住院号诊断 _日期时间 项目 健康 教育 ①入院介绍②饮食指导③用药指导 ①安全指导②心理指导③检查指导 ①术前指导②术后指导③出院指导 产前 胎心 次/分 胎动 次/时 宫缩 ①无②不规则③规则 阴道流血 量：（ml） 色：①鲜红②暗红 胎膜情况 胎膜破裂：①是②否 羊水量：（ml） 羊水性状：①清②浑 产后 子宫情况 宫底高度：脐下（）指 质：①软②硬 阴道流血 量：（ml） 色：①鲜红、②暗红 24小时出血量：（ml） 排尿情况 ①已解②未解③不畅 母乳喂养 ①知识指导②含接指导 ①挤奶手法 乳房情况 乳汁量：①少②中③多 质：①软②硬块③肿胀 剖宫产术后 病情观察及 护理措施 导尿管 ①通畅②扭曲③滑脱 拔管后排尿情况：①已解②未解③不畅 措施 ①及时解决、②报告医生 阴道流血 量（ml） 色：①鲜红②暗红 24小时出血量（ml） 措施 ①开放静脉②按摩子宫 ①报告医生②使用宫缩剂 切口敷料 ①干燥、②渗液、③渗血 汇报医生 疼痛 ①轻微②剧烈 措施 ①心理疏导②舒适体位 ①点击醉泵②使用止痛药 肠功能能情况 ①腹软②腹胀③排气 措施 ①下床活动②肛管排气 ①开塞露肛注②遵医嘱用药 基础护理 ①整理床单元②口腔护理 ①皮肤护理②会阴护理 其他 护士签名 一般要素： 健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导 病情观察及护理措施：⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况特殊要素： 产前观察：⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破产后观察：⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。 医 院 护 理记录单 妇 科一 般护理记录单 姓名 年龄 床号 住院号诊断 一期时间项目 健康 教育 ①入院介绍②饮食指导③用药指导 ①安全指导②心理指导③检查指导 ①术前指导②术后指导③出院指导 病情 观察 及 护理 腹痛 ①轻微②剧烈 措施 卧床f木息 指导放松技巧 汇报医生 阴道流血 量（ml） 颜色:①鲜红②暗红 措施 ①卧床休息②汇报医生 术后病情观察及护理措施 疼痛 ①轻微②剧烈 措施 ①心理疏导②舒适体位 ①点击麻醉泵②止痛药 切口敷料 ①干燥②渗液③渗血 汇报医生 导尿管 ①通畅②受压③滑脱 拔管后排尿情况：①已解②未解③不畅 措施 ①及时解决②报告医生 引流管 引流液：量（ml） 颜色：①鲜红②暗红 ①通畅②扭曲③滑脱 ①及时处理②汇报医生 肠功能情况 ①腹软②腹胀 ①未排气②排气 措施 ①下床活动②肛管排气 ①开塞露肛注②遵医嘱用药 发热 T(°C) 措施 ①嘱多饮水②卧床休息 ①物理降温②遵医嘱给药 基础护理 ①口腔护理②会阴护理 ①皮肤护理②功能锻炼 其他 护士 签名 一般要素: 1、健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导2、病情观察及护理措施：⑴疼痛⑵导尿管⑶引流管⑷切口敷料⑸肠道功能恢复情况特殊要素： 病情观察：⑴腹痛⑵阴道流血其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。 医院护理记录单 新生儿护理记录单 母亲姓名床号出生日期住院号 \项目 0期\时间\ 哺乳量 ml 哺 乳 次 数 面 色 红 润 哭声响亮 呼吸平稳 脐部护理 眼部护理 腔护理 臀部护理 排尿次数 排 便 次 数 特殊情况及处理 护士签名