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(5) 对辅助检查异常结果进行分析,和相应处理措施的意见。 (6)如有特殊检查或特殊治疗的情况应详细记录。 (7) 在诊治过程中需向患者及近亲交代病情及诊治情况,及他们的意愿的记录 。 第三十页，共四十七页，2022年，8月28日 (8) 其他: 病程记录应与护理记录要一致; 前后的病程记录及相关的记录(如报告单)应相符。 第三十一页，共四十七页，2022年，8月28日 (三)要有出院前一天的病程记录, 内容包括:患者病情,缺出院前一天记录(-1) ,和上级医师对患者是否出院的意见(-2)。 “自动出院”需附有患者或其委托人提出书面申请,无患者(近亲)意见和签名(-1); 经上级医师同意方可办理(-2)。 第三十二页，共四十七页，2022年，8月28日 上级医师查房 (一)上级医首次查房记录: 上级医师(主治医师以上)应在病人 入院48hr内完成首次查房。 (1) 上级医师对新发现病史和体检补充; (2)对诊断依据不足或不充份进行分析纠正，必要时作鉴别诊断分析; (3)对不合理的诊疗计划提出修正和补充。 以上应全面准确地记录在病程中。 1. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。 第三十三页，共四十七页，2022年，8月28日 病历书写简缩讲座 第一页，共四十七页，2022年，8月28日 主 诉 主要症状(体征) + 时间 (注意:胸痛已3个月和胸痛3个月的慨念不同) 主要症状是指: 第一诊断的疾病或所在的 系统的症状(体征)。 第二页，共四十七页，2022年，8月28日 是“主要”症状+时间，不用“伴”随 症状。 例如: “反复 胸痛已3个月，伴心悸、气促3天”，这个心悸、气促其实也就是主要症状，而不是“伴”随症状，所以无需用“伴”字。 如果“伴”随的其他系统的症状越多，例如:“伴头晕、腹泻….” ，那幺现病史就要写出可能存在的神经或消化系统的疾病。 第三页，共四十七页，2022年，8月28日 现病史 要求 现病史内容与主诉 密切符合。 现病史内容包括: (1)发病诱因、 (2)疾病发生和症状特点 (3)疾病发展和演变过程、 (4)原先诊疗经过、 (5)与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料。 第四页，共四十七页，2022年，8月28日 现病史书写要求: 应按时间顺序书写， 重点突出、 层次分明、 概念明确、 运用术语准确。 第五页，共四十七页，2022年，8月28日 发病诱因应详细描述。 不要写 “缘于….月…日 , 无明显诱因…. 上楼时心悸气促….”, 其实上楼就是诱因。 例如: 卒中、晕厥或胸痛等发病当时的情景、病人所处的环境、正在做什么事, 精神和身体处于什么状态 ….等等，对诊断都是很重要的，而不是照抄电脑模版中的“无明显诱因……”。 第六页，共四十七页，2022年，8月28日 疾病的发生: 急性病甚至可以写出时间 几点几分发病。 发病应写2种时间 ，例如: “于入院前2个月 (＊年＊月＊时)…. ”。 第七页，共四十七页，2022年，8月28日 应全面描述: 症状特点 疾病发展和演变过程 原先诊疗经过 第八页，共四十七页，2022年，8月28日 演变过程要按时间顺序描写, 要求概念明确, 重点突出, 层次分明。 要有与 主要 疾病有鉴别诊断意义的 阴性症状体征， 不要把无关的阴性症状 都抄上去 。 第九页，共四十七页，2022年，8月28日 准确运用术语,不随意简化 例如: “二便如常”“纳差” ….